1. Принципы клинической эпидемиологии

Глава 1. Принципы клинической эпидемиологии

Аннет К. Молл, Михил Р. де Бур, Лекс М. Баутер

Введение

За последнее десятилетие доказательная медицина (ДМ) стала господствующим подходом во многих областях медицины, в том числе в офтальмологии [1, 2]. Клинические эпидемиологические исследования дают доказательства, помогающие принимать решения. Цель этой главы — дать читателю базовые знания, позволяющие оценить ценность клинических эпидемиологических работ. Методологические принципы иллюстрируются примерами из офтальмоонкологии.

Исследовательский вопрос

Клиническое эпидемиологическое исследование всегда должно начинаться с чётко сформулированного исследовательского вопроса. Точно так же при чтении статьи всегда следует помнить, на какой вопрос (вопросы) хотят ответить авторы (рис. 1.1). Исследовательские вопросы могут быть направлены на объяснение или описание и часто подразделяются на этиологические, диагностические и прогностические (табл. 1.1). Пример объяснительного этиологического вопроса в офтальмоонкологии: выше ли риск развития ретинобластомы у детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения, чем у детей, зачатых естественным путём? [3] Правильно поставленный объяснительный вопрос должен содержать сведения о пациентах, вмешательствах, сравнении и исходах (PICO).

Показатели исходов

Традиционно показателями исходов в клинических эпидемиологических исследованиях рака служили распространённость, заболеваемость и смертность (выживаемость). В последнее время всё популярнее становится качество жизни. В офтальмоонкологии важный показатель исхода — острота зрения.

Распространённость — доля популяции, имеющая интересующее состояние. Обычно распространённость указывают на определённый момент времени (моментная распространённость), но иногда оценивают за период (например, годовая или пожизненная распространённость). Например, пожизненная распространённость увеальной меланомы среди людей европеоидной расы с окуло(дермальным) меланоцитозом оценивается в 0,26% [4].

Заболеваемость. Если распространённость относится к существующим случаям, то заболеваемость — к доле новых случаев в определённой популяции. Важно, чтобы изучаемая популяция находилась под риском развития данного состояния. Например, люди после двусторонней энуклеации больше не подвержены риску увеальной меланомы. Существуют два показателя заболеваемости: кумулятивная заболеваемость (КЗ) и плотность заболеваемости (ПЗ). КЗ — доля новых случаев в популяции риска за определённый период. Например, кумулятивная заболеваемость вторыми злокачественными новообразованиями у пациентов с наследственной ретинобластомой к 35 годам составляет 17% [5]. ПЗ — частота развития состояния за период наблюдения, обычно выражаемая на человеко-годы риска.

Смертность — заболеваемость смертью. Смертность может быть общей (все смерти) или от конкретного заболевания, например от меланомы или ретинобластомы. Летальность — доля пациентов с данным заболеванием, которые от него умрут; она отражает тяжесть состояния. Строже говоря, это кумулятивная заболеваемость смертью среди больных. Часто приводят показатель выживаемости. Например, 2-летняя выживаемость после метастазирования рака молочной железы в хориоидею составляет 30% [6]. Это означает, что из всех пациентов с диагнозом хориоидальных метастазов рака молочной железы через 2 года после диагноза живы 30%. Важно понимать, что эти показатели смертности сильно зависят от характеристик популяции — возраста, стадии рака и сопутствующих заболеваний.

Качество жизни. С ростом выживаемости и тяжёлыми побочными эффектами некоторых методов лечения показатели качества жизни приобретают в офтальмоонкологии всё большее значение. Они охватывают симптомы, а также физическое, социальное и психологическое функционирование с точки зрения пациента. Обычно качество жизни оценивают структурированным опросником, а баллы суммируют, принимая шкалу за интервальную. Недавно для пациентов с глазными заболеваниями разработано несколько опросников, например «Мера исхода при глазных заболеваниях» (MOOD) [7].

Меры связи

В эпидемиологических исследованиях нас обычно интересуют связи между определёнными вмешательствами или воздействиями и их исходами — например, есть ли связь между возрастом отца и ретинобластомой у потомства? [8] Связь можно количественно выразить несколькими статистическими способами — в виде отношения или разности, в зависимости от дизайна исследования и статистического метода (табл. 1.2).

Относительный риск. Отношение кумулятивной заболеваемости в группе подвергшихся и не подвергшихся воздействию или в группе леченых и нелеченых пациентов — относительный риск (ОР). Например, в Нидерландах ОР ретинобластомы у детей, зачатых с помощью экстракорпорального оплодотворения, составляет от 4,9 до 7,2. Это означает, что риск развития ретинобластомы