1. Патофизиология ЦСХР

Активация пути МР в ПЭС и сосудистой оболочке циркулирующими глюкокортикоидами, избытком альдостерона (например, при гормонально активных опухолях надпочечников) или эндогенной либо вторичной гиперчувствительностью МР могла бы объяснить:

• расширение и перестройку сосудов сосудистой оболочки (жёсткость сосудов, эндотелиальная дисфункция, окислительный стресс, воспаление и фиброз) [37];
• нарушение обмена между ПЭС и сосудистой оболочкой и утрату адгезии ПЭС, по крайней мере отчасти из-за избыточной активности желатиназ [18, 25];
• накопление субретинальной жидкости [31, 38];
• усугубление ЦСХРП глюкокортикоидами.

Эта гипотеза подтверждена на нескольких моделях на грызунах — при остром введении альдостерона и у двойных трансгенных мышей VE-Cad/MR [6], у которых МР условно гиперэкспрессируется под специфическим эндотелиальным промотором. Кроме того, ряд исследований (рандомизированных и нерандомизированных) показал благоприятный эффект пероральных антагонистов МР у пациентов с длительно существующей, не разрешающейся ЦСХРП [39–43]. Патогенная роль активации МР во всех остальных органах и тканях — неклассических мишенях МР говорит в пользу длительного (даже пожизненного) подавления МР, поскольку помимо острого действия на субретинальную жидкость длительная нейтрализация МР в эндотелиальных клетках, нейтрофилах, макрофагах, клетках ПЭС и глиальных клетках должна восстанавливать гомеостаз ПЭС и сосудистой оболочки [35].

Есть ли доказательства активации пути МР при ЦСХРП?

На сегодня прямых доказательств избыточной активации пути МР в сетчатке пациентов с ЦСХРП нет. С другой стороны, активация МР вызывает коронарную болезнь [44, 45], артериальную гипертензию [8] и психологический стресс [46, 47], а всё это связано с ЦСХРП. Гиперчувствительность МР может быть следствием генетических или эпигенетических факторов [48], а также многочисленных корегуляторов, играющих важную роль в геномной регуляции кортикостероидов. Наконец, лучший способ доказать возможную избыточную стимуляцию — клинический ответ на антагонисты МР, поскольку ни одна молекулярная мишень пока не подтверждена [36].

Заключение

На сегодня ни генетический, ни иммунный, ни инфекционный, ни эндокринный, ни метаболический механизм не объясняет всех особенностей ЦСХРП. Генетический или эпигенетический фон может предрасполагать к болезни, а внешние, экзогенные или эндогенные факторы — сдвигать патогенный дисбаланс в сторону клинического фенотипа. С момента первого описания признаётся, что ЦСХРП возникает на уровне ПЭС и сосудистой оболочки, но её патогенез по-прежнему неясен.

Гипотеза активации пути минералокортикоидного рецептора может оказаться объединяющим механизмом, объясняющим большинство особенностей болезни, однако предстоит ещё много работы, чтобы лучше понять точную роль метаболизма минерало- и глюкокортикоидов в сетчатке и сосудистой оболочке. Такие исследования должны выявить и более общие важные механизмы патофизиологии сетчатки.