1. Патофизиология ЦСХР

субретинальной жидкости [14]. Поэтому для полного фенотипа ЦСХРП могут быть необходимы первичные аномалии ПЭС, например нарушение транспортной функции [15] или организации цитоскелета.

При острой ЦСХРП очаговые участки гипоаутофлюоресценции на уровне точки просачивания выявляются в 70–100% глаз, что поддерживает гипотезу об очаговом отсутствии или отслойке клеток ПЭС в этом месте. Интересно, что показано: активация пути MMP9 и Akt/mTOR вызывает отслойку ПЭС [16, 17], а MMP9 — классическая мишень минералокортикоидного пути [18, 19].

Изменения нейроретины

Изменения фоторецепторов и кистозная дегенерация обычно возникают как вторичное следствие длительного течения болезни [20] и связаны с плохим зрительным исходом. Нейродегенерацию обычно объясняют хроническим существованием субретинальной жидкости, однако потеря фоторецепторов описана у пациентов с утолщённой сосудистой оболочкой и пигментной эпителиопатией и в отсутствие субретинальной жидкости [21]. Некоторые авторы предполагают, что вклад в ЦСХРП может вносить аутоиммунный ответ против фоторецепторов [22].

Исходное место поражения

Определить, где первично возникает болезнь — в сосудистой оболочке или в ПЭС, — невозможно; не исключено, что она может начинаться как на уровне ПЭС, так и на уровне сосудистой оболочки. Полный фенотип ЦСХРП наблюдается только тогда, когда функциональные нарушения есть и в сосудистой оболочке, и в ПЭС. Причиной болезни может быть нарушенное взаимодействие ПЭС и сосудистой оболочки. В частности, первично может нарушаться молекулярный обмен через мембрану Бруха, сильно зависящий от её постоянной перестройки металлопротеазами [23–26].

Общепринятая гипотеза состоит в том, что крупный расширенный сосуд может вызывать хроническое сдавление хориокапилляров и ПЭС, приводя к снижению капиллярного кровотока [27], гипоксии ПЭС и механическому стрессу, а в итоге — к утрате поляризации ПЭС и/или нарушению межклеточных контактов и последующему появлению субретинальной жидкости.

Как и при других многофакторных заболеваниях, сочетание факторов действует синергично и вызывает либо острый единичный эпизод ЦСХРП, либо рецидивирующую сложную форму, ведущую к нарушению зрения.

Генетическая гипотеза

Хотя описаны семейные случаи ЦСХРП [28] и высказывалось предположение о возможном наследовании пахихориоидеи [29], ни одна конкретная мутация гена с ЦСХРП не связана. Полиморфизмы различных генов, включая гены факторов комплемента, кадгерина 5 и NR3C2 [30] (МР), связаны с более высокой вероятностью ЦСХРП, но разнообразие вовлечённых генов позволяет думать, что генетический фон скорее предрасполагающий фактор, чем непосредственная причина.