Pflugfelder SC, Beuerman RW, Stern ME, eds. Dry Eye and Ocular Surface Disorders. CRC Press/Taylor & Francis; 2004.
Слезная пленка
В настоящее время считается, что слезная пленка представляет собой смешанный гель, состоящий из растворимой слизи, жидкостей и белков, которые вырабатываются слезной железой, бокаловидными клетками конъюнктивы и эпителием поверхности (рис. 1-3). Этот гидрофильный гель перемещается по гликокаликсу поверхностных эпителиальных клеток роговицы и покрывается липидным слоем, вырабатываемым мейбомиевыми железами.
Здоровая слезная пленка имеет решающее значение как для хорошего зрения, так и для здоровья глаза. Функции слезной пленки включают
поддержание гладкой оптической поверхности между морганиями
вклад в рефракционную силу глаза через границу раздела воздух–слезная пленка
удаление раздражителей, патогенов, токсинов, аллергенов и детрита
Рисунок 1-3 Слезная пленка состоит из смешанного муцинового/водного слоя, вырабатываемого слезными железами, бокаловидными клетками конъюнктивы и эпителием поверхности. Сверху она покрыта липидным слоем, вырабатываемым мейбомиевыми железами. Ее функции включают смазку (муцины), заживление (эпидермальный фактор роста [EGF]) и защиту роговицы от инфекции (лактоферрин, дефензины, иммуноглобулин A [IgA]). При воспалении слезной пленки она вырабатывает антагонист рецептора интерлейкина 1 (IL-1RA), трансформирующий ростовой фактор β (TGF-β) и тканевый ингибитор матриксной металлопротеиназы 1 (TIMP 1). MMP-9 = матриксная металлопротеиназа 9. (Модифицировано с разрешения Pflugfelder SC. Tear dysfunction and the cornea: LXVIII Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 2011;152(6):902, с разрешения Elsevier.)
облегчение диффузии кислорода и других питательных веществ к роговице и конъюнктиве
поддержание гомеостаза нормальной глазной флоры
вклад в антимикробную защиту поверхности глаза
Таким образом, поддержание слезной пленки имеет решающее значение для нормального функционирования роговицы.
Пфлугфельдер SC. Дисфункция слезной пленки и роговица: LXVIII Мемориальная лекция имени Эдварда Джексона.
Am J Ophthalmol. 2011;152(6):900–909.
Конъюнктива
Конъюнктиву можно условно разделить на 3 географические зоны следующим образом:
вековая, или тарзальная: начинается у слизисто-кожного перехода верхнего и нижнего век и покрывает внутреннюю поверхность века; она плотно сращена с подлежащим тарзусом и прикрепляется к лимбу
бульбарная: покрывает поверхность глазного яблока и рыхло прикреплена к капсуле Тенона; прикрепляется к лимбу
сводчатая: покрывает верхний и нижний своды
Полулунная складка (plica semilunaris) представляет собой серповидную вертикальную складку конъюнктивы, расположенную в медиальном углу глаза. Каранкула — мясистое овальное образование высотой примерно 5 мм и шириной 3 мм — прикреплена к нижне-медиальной стороне полулунной складки и содержит бокаловидные клетки и слезную ткань, а также волоски, сальные и потовые железы. В этой области также находится lacus lacrimalis (слезное озеро) — небольшое треугольное пространство, где скапливаются слезы после омывания поверхности глазного яблока.
Морфология клеток эпителия конъюнктивы варьирует от многорядного кубического над тарзусом и цилиндрического в сводах до плоского на глазном яблоке. Бокаловидные клетки составляют до 10% базальных клеток эпителия конъюнктивы и наиболее многочисленны в вековой конъюнктиве, нижне-назальной бульбарной конъюнктиве и в области полулунной складки.
Собственная пластинка (substantia propria) конъюнктивы состоит из рыхлой соединительной ткани. Присутствует конъюнктивально-ассоциированная лимфоидная ткань (CALT), состоящая из лимфоцитов и других лейкоцитов, особенно в сводах. Лимфоциты взаимодействуют с клетками слизистого эпителия посредством взаимных регуляторных сигналов, опосредованных факторами роста, цитокинами и нейропептидами.
Кровоснабжение вековой конъюнктивы осуществляется совместно с веками. Бульбарная конъюнктива снабжается передними цилиарными артериями, которые отходят от мышечных ветвей глазной артерии. Эти капилляры имеют фенестры и пропускают жидкость, что вызывает хемоз (отек конъюнктивы) в ответ на аллергические или другие воспалительные процессы.
Склера
Склера представляет собой непрозрачную белую фиброзную ткань, которая простирается от лимба роговицы до зрительного нерва, где она сливается с ним, образуя твердую оболочку зрительного нерва. Она разделена на 3 слоя (от наружного к внутреннему): эписклера, строма и lamina fusca. Строма склеры состоит из коллагеновых волокон, которые имеют различную ориентацию, степень разделения и диаметр, что обуславливает непрозрачный вид склеры в отличие от роговицы. Кровоснабжение склеры осуществляется передними и задними цилиарными артериями, а отток идет через вортикозные вены. Толщина склеры варьирует от 0.3 мм до 1 мм; она наиболее тонкая за местами прикрепления прямых мышц. Иннервируется цилиарными нервами черепного нерва V1.
Для дополнительного обсуждения склеры см. BCSC Раздел 2, Fundamentals and Principles of Ophthalmology, и Раздел 4, Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors.
Роговица
Роговица представляет собой прозрачную аваскулярную ткань, состоящую из 5 слоев (Задание 1-1; Рис 1-4): эпителия, слоя Боумена, стромы, мембраны Десцеме и эндотелия; они обсуждаются в следующих подразделах.
У взрослых размер роговицы составляет примерно 11–12 мм по горизонтали и 10–11 мм по вертикали. Ее толщина в центре составляет 500–600 мкм, постепенно увеличиваясь к периферии.
ЗАДАНИЕ 1-1 Слои роговицы и соответствующие конфокальные изображения.
Конфокальные изображения предоставлены Danielle Trief, MD, и David D. Verdier, MD.
Питание роговицы зависит от диффузии глюкозы из водянистого юмора и диффузии кислорода через слезную пленку. Периферическая часть роговицы снабжается кислородом из лимбального кровотока. Плотность нервных окончаний в роговице является одной из самых высоких в организме, а чувствительность роговицы в 100 раз превышает чувствительность конъюнктивы. Сенсорные нервные волокна отходят от длинных цилиарных нервов, проникая в роговицу в глубокой периферической строме около лимба и направляясь вперед, формируя субэпителиальное сплетение.