Глава 1: История хирургии косоглазия

Глава 2: Хирургическая анатомия

Глава 3: Парахирургические процедуры и подготовка

Косоглазие, распознаваемое с древнейших времен из-за легко наблюдаемого положения глаз, на протяжении многих лет мало менялось по своей форме. Однако его причины теперь хорошо понятны, а методы лечения подвергаются регулярному пересмотру и совершенствованию. Первоначально это состояние считалось проявлением злого духа и неизлечимым. Первые врачи предполагали лечение единственными доступными методами — снадобьями, очищением и диетой. В седьмом веке описывались маски, предназначенные для перенаправления зрительных осей. Любопытно, что вариации этого типа лечения до сих пор поддерживаются некоторыми специалистами в форме секторной окклюзии, несмотря на 13 веков неудач!

Практика хирургии косоглазия началась неблагополучно в 1739 году благодаря усилиям John Taylor (Рисунок 1). Согласно Стуарту Дьюк-Элдеру, он обладал «...значительным здравым смыслом...», который утверждал, что Тейлор, несомненно, понимал, что косоглазие является мышечной аномалией, которую можно лечить путем разделения глазодвигательных мышц.* Однако операция Тейлора не была успешной. Напротив, говорят, что Тейлор был шоуменом, который, возможно, лишь подрезал конъюнктиву, заклеивал один глаз и покидал город до того, как результаты могли быть оценены. Благодаря заклеиванию неоперационного глаза и фиксации взгляда оперированным глазом, процедура Тейлора создавала видимость успеха, так как казалось, что оперированный глаз стал «прямым». Положение Джона Тейлора в истории представляется скорее постыдным, чем почетным.

После Тейлора несколько хирургов внесли свой вклад в корпус знаний, который привел к успешной, научно обоснованной хирургии косоглазия. В 1752 году Eschenbach сделал замечание: «каждый окулист время от времени мечтает о том, что может быть возможным полностью или частично рассечь виновную прямую мышцу».

В 1816 году Dulspech, хирург-ортопед, выполнил тенотомию ахиллова сухожилия для лечения косоногости с использованием техники, не слишком отличающейся от хирургии косоглазия. Gibson экспериментировал с пересечением глазодвигательных мышц для лечения эзотропии в 1818 году, но не сообщал об этом до 1841 года. White в 1827 году предпринимал подобные попытки без успеха. Stromeyer выполнил тенектомию глазодвигательной мышцы на трупе в 1838 году, а год спустя Dieffenbach выполнил успешную миотомию внутренней прямой мышцы у 7-летнего мальчика с эзотропией. Его первенство оспаривалось Cunier, но честь была отдана Диффенбаху. 1839 год обычно считается началом современной хирургии косоглазия.

Обильное стремление к зрелищности и быстрота передвижения, а не хирургические навыки, были выдающимися чертами первого «хирурга» по лечению косоглазия Джона Тейлора (1703–1772), странствующего целителя, который изображен на этом рисунке восемнадцатого века.

За почти полтора века с момента ее начала с Диффенбаха, хирургия косоглазия претерпела множество усовершенствований, но основные принципы изменились мало. Ортопедические принципы, которых придерживались в начале хирургии косоглазия, остаются в качестве основных руководящих факторов и сегодня. К ним добавились новые знания о влиянии центральной нервной системы и психофизических факторах, связанных с косоглазием. Понимание нейронных механизмов в сочетании со знаниями и пониманием как динамических мышечных сил, так и физиологических и патологических рестриктивных аспектов подвижности глаз, делает хирургию косоглазия наукой. Улучшенные методы диагностики, такие как пассивное дукционное тестирование, интерпретация дифференциального внутриглазного давления, измерение дифференциальной саккадической скорости, электроокулографическое тестирование нистагма и тестирование генерируемой мышечной силы, позволили проводить более точную диагностику, ведущую к более точной хирургии.

Улучшенные методы визуализации, особенно те, которые используют магнитно-резонансную томографию (МРТ, MRI), сделали возможным неинвазивное морфологическое исследование глазодвигательных мышц. Технические улучшения в области анестезии, шовного материала и игл, имплантируемых материалов, антибиотиков, кортикостероидов и, в последнее время, инъекционных токсинов расширили сферу применения хирургии косоглазия. Недавние исследования причин наиболее распространенного вида косоглазия — эссенциальной инфантильной или врожденной эзотропии — способствовали более раннему проведению хирургического вмешательства. Хирургия косоглазия, которая в первые годы своего существования часто проводилась в условиях амбулаторного приема в кабинете врача, теперь снова проводится на амбулаторной основе.

Хирургия косоглазия начиналась с процедур ослабления внутренней прямой мышцы. Эти процедуры впервые выполнялись путем пересечения мышцы и часто приводили к катастрофическим результатам (Рисунок 2). Перенос операции с брюшка мышцы на сухожилие уменьшил количество случаев гиперкоррекции (Рисунок 3). Последующее ослабление или удлинение сухожилия, позволявшее избежать пересечения сухожилия по всей его ширине, выполнялось с использованием различных остроумных методов. Самые ранние из них проводились без введения иглы и прошивания сухожилия швом. Вместо этого делался один или несколько разрезов в мышце или сухожилии, обычно под прямым углом к длинной оси мышцы и пересекающих срединную линию. Позже при процедурах удлинения сухожилия стали использоваться швы. (Рисунок 4 и 5).

Возможно, Тейлор лишь надрезал конъюнктиву, наложил повязку на глаз, а затем покинул город. Говорят, что он дважды оперировал Баха, музыканта из Лейпцига, который позже ослеп. Возможно, именно выходки Тейлора стали причиной 100-летней задержки в становлении хирургии косоглазия как части арсенала хирурга.

A Миэктомия внутренней прямой мышцы при эзотропии, выполненная Диффенахом в 1839 году, часто приводила к выраженной экзотропии и неприглядному медиальному смещению карunculки. Так называемое излечение могло быть лишь незначительным улучшением состояния при заболевании.

B Простая тенотомия, выполняемая ближе к месту прикрепления, уменьшала количество и степень гиперкоррекции и снижала смещение карunculки.