Отражение, исходящее от капсулы Тенона, охватывает заднюю часть глазодвигательных мышц, которые в данной области орбиты находятся вне капсулы. Фиброэластические футляры, состоящие из плотных пучков коллагена, эластина и гладких мышц, окружают прямые мышцы. Эти футляры подвешены к орбите и футлярам соседних глазодвигательных мышц с помощью тканевых тяжей аналогичного состава. Эти футляры и их связи со стенками орбиты, которые часто называют удерживающими связками, выполняют значительно более сложную функцию, чем просто «удержание» движения глазного яблока, и термин «удерживающие связки», вероятно, следует исключить. Конденсации и расширения этих мышечных оболочек в конечном итоге связаны с соединениями и в переднем отделе. Некоторые рассматривают все эти структуры совместно как капсулу Тенона [11], хотя для практических целей, несмотря на то что они могут быть непрерывными и постепенно переходить одна в другую, блоки прямых мышц настолько специализированы по функциям, что их следует рассматривать отдельно от капсулы Тенона.

Компьютерная томография высокого разрешения и магнитно-резонансная томография продемонстрировали, что ход прямых мышц остается стабильным относительно прилегающих стенок орбиты на протяжении большей части их пути в орбите, даже при движениях глаз и после обширных хирургических процедур по транспозиции [12,13]. Только передний отдел мышц фактически перемещается при нормальных движениях глаз в положениях вторичного взора, в то время как задние отделы прямых мышц относительно фиксированы в положении блоками прямых мышц, которые частично расположены вблизи экватора глазного яблока.

Блоки прямых мышц по сути функционируют как эффективные места начала прямых мышц [14] (^>Рис. 1.11). Эти мышечные футляры непрерывно переходят в капсулу Тенона спереди и сзади. Блоки имеют важное значение для изменения как хода прямых мышц через орбиту, так и их функции. Эти футляры расположены вблизи экватора глазного яблока и имеют размер в передне-заднем направлении примерно 13–19 мм [13]. При сокращении мышцы футляры действуют как блоки, ограничивая ход прямых мышц и перенаправляя силу сокращения к глазному яблоку. Было показано, что орбитальный слой прямых глазодвигательных мышц прикрепляется к соответствующему блоку прямой мышцы, а не к глазному яблоку [15]. Гипотеза активного блока, предложенная Demer и соавторами [15], предполагает, что глобальный слой каждой прямой глазодвигательной мышцы вращает глазное яблоко, в то время как орбитальный слой мышцы прикрепляется к соответствующему блоку и влияет на ось вращения прямой мышцы за счет изменения положения блока при движениях глазного яблока (^>Рис. 1.11c). Считается, что такое устройство дает механическое объяснение важных аспектов движений глаз, включая закон Листинга [15,16].

еральная прямая мышца, ME медиальный энтезис, MR внутренняя прямая мышца, OL орбитальный слой, SO верхняя косая мышца, SR верхняя прямая мышца)

Каждая из четырех прямых мышц берет начало в заднем отделе орбиты у кольца Цинна, окружающего зрительный канал и нижнюю часть верхней глазничной щели. Считается, что фасциальные сращения между местами прикрепления внутренней и верхней прямых мышц с твердой оболочкой, покрывающей зрительный нерв, являются причиной боли при движениях глаз у пациентов с острым зрительным нейритом. Место прикрепления наружной прямой мышцы имеет верхнюю и нижнюю головки, расположенные по разные стороны от верхней глазничной щели [17]. Для практических целей можно считать, что длина прямых мышц у взрослого составляет примерно 40 мм. Проходя вперед от кольца Цинна, внутренняя, наружная и нижняя прямые мышцы на значительной части своей длины следуют вдоль прилегающих стенок орбиты, в то время как верхняя прямая мышца отделена от свода орбиты мышцей, поднимающей верхнее веко.

Пути прямых мышц в орбите резко изгибаются в сторону глазного яблока, начиная примерно за 7–10 мм до экватора, так как вышеописанные соединительнотканные/мышечные блоки изменяют их направление. Тонкие прямые мышцы в конечном итоге проникают сквозь капсулу Тенона за 7–10 мм до их прикрепления к склере. После вхождения в эписклеральное пространство и дальнейшего продвижения вперед каждая из них становится сухожильной и в итоге прикрепляется к склере в виде сухожилия позади лимба. Сухожильные прикрепления каждой из прямых мышц имеют ширину примерно 10–11 мм [18] (^>Таблица 1.1).

Среднее расстояние от прикрепления каждой прямой мышцы до лимба показано в Таблице 1.1 и на Рис. 1.12 вместе с другими ключевыми анатомическими особенностями. Прикрепление внутренней прямой мышцы обычно расположено ближе всего к лимбу, далее следуют нижняя прямая, наружная прямая и, наконец, верхняя прямая мышца, которая обычно прикрепляется дальше всего от лимба. Места прикрепления, особенно вертикальных прямых мышц, изогнуты выпуклостью от лимба. Височные края вертикальных прямых мышц расположены дальше от лимба, чем носовые края. Отклонения от указанных средних значений встречаются часто. Окружность, соединяющая центры прикреплений прямых мышц, известна как спираль Тильо (^>Рис. 1.13). Спираль Тильо имеет несколько важных значений: (1) помогает хирургу сохранять ориентацию во время операции и гарантировать, что операция проводится на нужной мышце, (2) дает представление об объеме и типе ранее проведенных операций по поводу косоглазия при повторных вмешательствах и (3) служит ориентиром для правильного повторного прикрепления транспонированных и смещенных вперед мышц. Нередко небольшие пучки мышечных волокон перенаправляются назад вблизи места прикрепления и фиксируются на несколько миллиметров позади остальных прикреплений прямых мышц (^>Рис. 1.14). Эти 1.6 Макроанатомия глазодвигательных мышц