1.4 Фасциальная система

Глазное яблоко подвешено в костной орбите с помощью фасциальной системы, основную часть которой представляет капсула Тенона. Капсула Тенона представляет собой уплотнение волокнистой ткани, которая покрывает глазное яблоко от места вхождения зрительного нерва в задний отдел глазного яблока до расстояния 1 мм от лимба роговицы, где она срастается с вышележащей конъюнктивой. Капсула Тенона толстая и легко поддается хирургическим манипуляциям у молодых пациентов, но становится тонкой и хрупкой у пожилых пациентов. Существуют потенциальные пространства как глубоко, так и снаружи от капсулы Тенона, известные соответственно как эписклеральное (субтеноново пространство) и субконъюнктивальное пространства. В данном учебнике мы в целом будем использовать термин «эписклеральное пространство» для обозначения потенциального пространства, расположенного глубже капсулы Тенона. Эти пространства важны при операции по поводу косоглазия, так как в них необходимо проникнуть для получения доступа к глазодвигательным мышцам. Передний отдел капсулы Тенона сформирован лучше, чем ее задний отдел. Капсулу Тенона проникают несколько крупных и мелких структур, включая зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, вортикозные вены и многочисленные другие мелкие нейрососудистые структуры. Операция по поводу косоглазия выполняется в эписклеральном пространстве, на дистальном отделе глазодвигательных мышц и/или сухожилий после того, как они проникают сквозь капсулу Тенона примерно на середине своей длины. Прямые мышцы проникают сквозь капсулу Тенона, чтобы попасть в эписклеральное пространство позади экватора, в то время как косые мышцы попадают в эписклеральное пространство спереди от экватора.

Капсула Тенона, а также фасциальная и связочная системы орбиты имеют решающее значение для нормального контроля движений глаз. Помимо прочих функций, они ограничивают или сдерживают движение глазного яблока и способствуют плавности движений глаз благодаря своим эластическим свойствам. Было показано, что аномалии некоторых из этих структур, в частности блоков прямых мышц (см. ниже), связаны с аномальными движениями глаз, включая некоторые случаи несодружественного косоглазия [10]. Синдром Брауна представляет собой еще одну возможную аномалию структур орбитальной соединительной ткани, которая может вызвать нежелательное изменение движений глаз.

С капсулой Тенона, как и со всеми орбитальными тканями, следует обращаться осторожно. Капсула Тенона служит барьером для орбитального жира, и повреждение задних отделов капсулы может привести к нежелательному проникновению орбитального жира в операционное поле (^>Рис. 1.6). Это хирургическое осложнение может создать значительные трудности при завершении запланированной операции, а также привести к сращению жира и развитию рестриктивного косоглазия в послеоперационном периоде (Гл. 25).

Хирург-страболог должен быть очень хорошо знаком с капсулой Тенона, так как она подвергается манипуляциям при всех операциях по поводу косоглазия. Глазодвигательные мышцы проникают сквозь капсулу Тенона, чтобы попасть в эписклеральное пространство, направляясь к местам своего прикрепления к склере (^>Рис. 1.9). Таким образом, именно в эписклеральном пространстве, содержащем участок прямой мышцы длиной около 7–10 мм, проводится большинство операций на глазодвигательных мышцах. После вхождения в эписклеральное пространство мышцы не имеют оболочки, а вместо этого покрыты эписклеральной соединительной тканью, которая рыхло сращена с мышцей. Эта ткань расширяется латерально вдоль краев мышц, образуя межмышечную перегородку, и присутствует на всем протяжении до места прикрепления мышцы. Эти ткани срастаются с капсулой Тенона сзади, там, где мышцы проникают сквозь капсулу Тенона.

Орбитальный отдел оболочки верхней прямой мышцы тесно сращен с внутренней поверхностью оболочки мышцы, поднимающей верхнее веко. Тесная связь этих двух мышц через их фасциальные оболочки частично объясняет согласованное действие, наблюдаемое при сокращении этих двух мышц, например, опущение верхнего века при взгляде вниз. Хирург должен знать об этих связях, так как они могут иметь важные последствия для пациента после операции по поводу косоглазия на вертикальных прямых мышцах (Гл. 26). Глобальная часть оболочки слабо связана с оболочкой сухожилия верхней косой мышцы (^>Рис. 1.10).

Фасциальная оболочка, окружающая нижнюю прямую мышцу, имеет сложное строение. Она, как правило, толще и заметнее, чем фасциальная оболочка, окружающая другие прямые мышцы, что отчетливо видно во время операции. Глобальная часть этой оболочки срастается с капсулой Тенона и становится с ней единым целым, в то время как орбитальная часть участвует в формировании связки Локвуда нижнего века, что помогает объяснить, почему операция на нижней прямой мышце может изменить положение нижнего века (Гл. 26).

Фасциальная оболочка, окружающая отдел сухожилия верхней косой мышцы дистальнее блока, является прочной и толстой.

Потенциальное пространство внутри оболочки сухожилия верхней косой мышцы сообщается с эписклеральным пространством. Многочисленные прикрепления тянутся от оболочки к соседним структурам, включая прикрепления к глобальной части оболочки верхней прямой мышцы и прикрепления к оболочке мышцы, поднимающей верхнее веко (^>Рис. 1.10). Аномалии, затрагивающие эту оболочку, часто играют роль в этиологии синдрома Брауна.

Фасциальная оболочка нижней косой мышцы окружает мышцу от места ее начала до прикрепления. Она становится толще по мере приближения мышцы к месту прикрепления и обычно плотно сращена с орбитальным отделом оболочки нижней прямой мышцы. Небольшие выросты оболочки вблизи места прикрепления нижней косой мышцы направлены к оболочке наружной прямой мышцы и к оболочке, окружающей зрительный нерв сзади.