иллюзию косоглазия; c псевдоэкзотропия вследствие асимметрии глазной щели и d псевдогипотропия вследствие ретракции правого верхнего века.

Одним из характерных признаков офтальмопатии, связанной с заболеваниями щитовидной железы, является ретракция одного или нескольких век (^>Рис. 1.5). Хотя косоглазие при офтальмопатии, связанной с заболеваниями щитовидной железы, обычно очевидно, могут наблюдаться и малозаметные нарушения окуломоторных функций. Наличие ретракции века может стать первой подсказкой того, что проблема вызвана офтальмопатией, связанной с заболеваниями щитовидной железы, и может существенно изменить ключевые аспекты лечения, включая предоперационную оценку, сроки проведения операции и сам хирургический план.

1.3 Склера

Пациенты с выраженной гипотропией, особенно с рестриктивной гипотропией, часто имеют сопутствующий птоз или псевдоптоз. Например, у младенца с дефицитом мышцы-леватора одного глаза может наблюдаться сопутствующий тяжелый птоз. Если заставить ребенка фиксировать взгляд гипотропичным глазом, видимый птоз исчезнет, если ребенок сможет привести гипотропичный глаз в первичную позицию, что подтверждает диагноз псевдоптоза в таких случаях. С другой стороны, для подтверждения диагноза псевдоптоза часто требуется хирургическая коррекция косоглазия, если ребенок не может привести глаз в первичную позицию (Гл. 27).

Конъюнктива представляет собой слизистую оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока, за исключением роговицы. Бульбарная конъюнктива сливается со стромой и эпителием роговицы. Гистологически конъюнктива покрыта некератинизированным многослойным плоским эпителием и имеет подлежащую собственную пластинку (substantia propria). Бульбарная конъюнктива располагается над капсулой Тенона. Конъюнктива содержит многочисленные слизистые бокаловидные клетки, особенно в сводах. Строма состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей лимфоидные ткани. Дополнительные слезные железы обнаруживаются в конъюнктиве верхнего и нижнего сводов. Хотя это единая непрерывная мембрана, концептуально удобно разделить конъюнктиву на две части, а именно на пальпебральную и бульбарную конъюнктивы. В целом, хирург, оперирующий косоглазие, никогда не должен вскрывать пальпебральную конъюнктиву, хотя понимание анатомии и функции пальпебральной конъюнктивы в контексте хирургии косоглазия остается важным.

Пальпебральная конъюнктива начинается на краю века в месте слизисто-кожного перехода. По мере продвижения к своду конъюнктива плотно срастается с подлежащим тарзусом. Конъюнктива в сводах рыхлая и образует несколько складок, что позволяет движениям глазного яблока не ограничиваться связями между пальпебральной и бульбарной конъюнктивами. Верхний свод обычно значительно глубже нижнего свода. Жировая подушка, присутствующая в нижнем своде, должна быть идентифицирована и избегнута во время операции по поводу косоглазия (^>Рис. 1.6; Гл. 25). Наконец, от сводов конъюнктива переходит на глазное яблоко, где она рыхло прикреплена к подлежащей фасции Тенона, покрывающей склеру, и заканчивается у лимба.

Конъюнктива обладает определенным избытком, поэтому иссечение небольших ее участков переносится хорошо, не изменяя ее функции и не приводя к значительному снижению ее секреторной способности. При операциях по поводу косоглазия рутинно рассекается только бульбарная конъюнктива. За исключением небольшого сегмента конъюнктивы, непосредственно прилегающего к лимбу, фасция Тенона всегда будет находиться глубже бульбарной конъюнктивы. Латеральный угол конъюнктивы довольно невыражен и лишен особенностей по сравнению с медиальным углом конъюнктивы. Складка конъюнктивы, известная как plica semilunaris conjunctivae (далее именуемая просто plica), присутствует в медиальном угле конъюнктивы и представляет собой складку бульбарной конъюнктивы. Она не выполняет никакой определенной функции в человеческом глазу, но соответствует мигательной перепонке у некоторых видов животных. При неправильном положении или случайном рассечении во время операции по поводу косоглазия она может вызвать серьезные косметические и/или функциональные проблемы (Гл. 19). Другая складка конъюнктивы около медиального кантуса образует карункулу — переходную зону между конъюнктивой и кожей. Она содержит элементы кожи и слизистой оболочки. На ее верхушке часто можно увидеть растущие мелкие пушковые волосы. Хотя plica практически никогда не рассекается намеренно и не подвергается хирургическому изменению при операциях по поводу косоглазия, разрез через карункулу может иногда использоваться при лечении сложного косоглазия, например, для создания периостального лоскута (Гл. 15) или восстановления утраченной мышцы (Гл. 23).

Склера состоит из плотно упакованных коллагеновых ламелл. Она непрерывно переходит в твердую мозговую оболочку зрительного нерва. Она также продолжается через головку зрительного нерва, образуя решетчатую пластинку (lamina cribrosa). Склера пронизана различными сосудистыми и нервными структурами спереди и сзади. Толщина склеры также меняется с возрастом. Обычно она минимальна у новорожденных. Толщина склеры варьируется в зависимости от ее расположения на глазном яблоке. Склера наиболее тонкая позади мест прикрепления прямых мышц, где ее толщина составляет примерно 0.45 мм [9], что важно для хирурга, оперирующего косоглазие, так как швы могут потребоваться провести через эту тонкую склеру для рецессии прямой мышцы (^>Рис. 1.7). Толщина склеры составляет примерно 0.6–0.7 мм у лимба роговицы и 1.1–1.3 мм на заднем полюсе [9] (^>Рис. 1.8).