Рис. 1.1a,b. Анатомия глазной щели может дать первичные подсказки при обследовании пациента с косоглазием. a Косоглазие с V-образным паттерном и явный гипертонус нижней косой мышцы у пациента с опущенными наружными углами глазных щелей. b Косоглазие с A-образным паттерном часто встречается у пациентов с приподнятыми наружными углами глазных щелей
1.1 Придатки глаза
Рис. 1.2. Асимметрия лица у пациента с параличом верхней косой мышцы с ранним началом в анамнезе. Обратите внимание на гемигипоплазию средней части лица на стороне наклона головы
Нейрохирургическое лечение коронального синостоза может изменить положение глаз, что изменит окончательный план операции или даже полностью устранит необходимость в хирургическом лечении косоглазия.
1.1.4 Псевдокосоглазие
Как нормальные, так и патологические вариации анатомии глазной щели могут создавать видимость косоглазия, несмотря на нормальное выравнивание зрительных осей обоих глаз. В практике детской офтальмологии наиболее распространенным примером, вероятно, является диагностика псевдоэзотропии у младенцев с выраженными эпикантусами (>Рис. 1.4a). Члены семьи, равно как и врачи первичного звена, могут полагать, что имеется косоглазие, поскольку они видят меньше «белого» с назальной стороны глаза по сравнению с темпоральной стороной. Хорошим советом для родителей в данной ситуации будет рекомендация «игнорировать белое и смотреть на свет», указывая на необходимость оценки светового рефлекса на роговице. После подробных объяснений большинство родителей часто могут понять, что положение и форма век и других структур придаточного аппарата глаза могут создавать видимость косоглазия, когда на самом деле глаза выровнены. Однако иногда бывает трудно убедить сомневающихся родителей в том, что глаза стоят прямо. Простая демонстрация натяжения эпикантусов путем сжатия переносицы может стать эффективным инструментом, чтобы убедить родителей в том, что видимое ими перекрещивание является иллюзией (>Рис. 1.4b).
Рис. 1.3. Отсутствие смещения трохлеи вперед относительно экватора у пациента с односторонним корональным синостозом может привести к снижению депрессорного действия на глазное яблоко при сокращении верхней косой мышцы
Рис. 1.4a–d. Псевдокосоглазие: a псевдоэзотропия, b простая демонстрация родителям того, что эпикантусы создают
Подобно тому как выраженные эпикантусы могут создавать иллюзию эзотропии, аномалии латеральной области кантуса могут создавать иллюзию экзотропии. Темпоральный птоз и дерматохалазис с выраженным темпоральным нависанием кожи века являются лишь двумя примерами состояний, которые могут создавать иллюзию экзотропии. Пример асимметрии глазной щели, вызывающей псевдоэкзотропию, показан на Рис. 1.4c. Иллюзия вертикального косоглазия может быть создана асимметричным птозом и/или ретракцией верхнего или нижнего века (>Рис. 1.4d). Аналогично, изменения глазных щелей, вызванные операцией по поводу косоглазия, особенно при их асимметрии, могут вызывать беспокойство у пациентов в послеоперационном периоде (Гл. 26), как из-за самого наличия асимметрии век, так и из-за того, что пациент может продолжать верить в сохранение косоглазия, когда на самом деле глаза фактически хорошо выровнены.