Четкое знание соответствующей анатомии и понимание важных анатомических вариаций являются очевидными предпосылками для хирурга, оперирующего косоглазие. Хирург должен быть знаком не только с анатомией глазодвигательных мышц, но и с прилегающими структурами орбиты и придаточного аппарата глаза. Большая часть анатомии, которой должен владеть хирург, изучается в обычном порядке в ходе обучения в программе резидентуры по офтальмологии. Это стандартное обучение следует рассматривать как введение. Хирургу необходимо понимать многие тонкости анатомии глаза в связи с причинами заболевания и хирургическим лечением, чтобы эффективно планировать и проводить операцию по коррекции косоглазия.

Четкое понимание значения формы глазных щелей и орбиты, например, важно не только потому, что это может повлиять на хирургический доступ к глазодвигательным мышцам, но и потому, что анатомические признаки могут дать представление об этиологии нарушения окуломоторных функций. Действительно, многие пациенты, обращающиеся с жалобами на нарушение положения глаз, на самом деле имеют псевдокосоглазие из-за иллюзии, создаваемой нормальными или патологическими структурами придаточного аппарата глаза. Кроме того, нежелательные изменения глазной щели, вызванные операцией по поводу косоглазия, встречаются нередко из-за тесной анатомической связи между глазодвигательными мышцами и структурами века. Последствия изменений формы и/или положения века после операции по поводу косоглазия должны быть четко осознаны и обсуждены с пациентами предоперационно, если это применимо.

Хотя конъюнктиву часто неоправданно считают не более чем структурой, которую необходимо рассечь для получения хирургического доступа к глазодвигательным мышцам, понимание и распознавание ключевых особенностей анатомии конъюнктивы, особенно со стороны носа, необходимо для разработки и выполнения соответствующих разрезов конъюнктивы с целью оптимизации доступа к глазодвигательным мышцам, обеспечения правильного закрытия конъюнктивы и хорошего косметического результата после операции, а также для предотвращения рубцевания и контрактуры конъюнктивы, которые могут привести к непредвиденному рестриктивному косоглазию в послеоперационном периоде. Мы сталкивались со многими пациентами, которые достигли хорошего положения глаз после операции по поводу косоглазия, но были недовольны результатами операции из-за внешнего вида конъюнктивы впоследствии.

Фасция Тенона и другие ткани орбиты оказывают прямое влияние на функцию глазодвигательных мышц и на положение глаз, как помогая направлять и изменять ход глазодвигательных мышц путем формирования мягкотканных блоков, так и косвенно передавая силы, возникающие при сокращении глазодвигательных мышц, на склеру. Даже «потерянная» прямая мышца может сохранять незначительную или умеренную способность двигать глаз за счет этих вторичных связей с глазным яблоком, несмотря на полное нарушение нормального анатомического прикрепления.

В этой главе будут освещены ключевые элементы анатомии глаза и орбиты, которые важно понимать хирургу, оперирующему косоглазие. Будут рассмотрены основные структуры анатомического значения, включающие веки, конъюнктиву, фасцию Тенона и другие ткани орбиты, и в завершение будет проведен анализ и обзор ключевых элементов анатомии глаза и орбиты, с которыми хирург может столкнуться при операции на отдельных глазодвигательных мышцах. По всему тексту главы, где это уместно, даны перекрестные ссылки на главы, посвященные распознаванию, профилактике и лечению осложнений хирургического лечения косоглазия.

Редко форма или размер глазных щелей существенно меняют хирургический подход при операции по поводу косоглазия. Однако узкие глазные щели и глубоко посаженные глаза могут затруднить хирургический доступ. Распознавание этих особенностей перед операцией может быть важным, помогая хирургу оценить время, которое займет процедура, и определить необходимый уровень квалификации ассистента во время операции. Хирургический доступ с наибольшей вероятностью будет затруднен при выполнении больших рецессий внутренних прямых мышц у младенцев, а также при операциях у пожилых пациентов со значительными аномалиями глазной щели и глубоко посаженными глазами вследствие атрофии орбитального жира. Хотя эти анатомические особенности не должны удерживать хирурга от проведения операции, они могут повлиять на хирургический план. Например, лимбальный разрез, обеспечивающий широкий, беспрепятственный доступ к глазодвигательным мышцам, может быть хорошим вариантом для облегчения операции в двух приведенных примерах. Точно так же, как узкие глазные щели и глубоко посаженные глаза могут ограничивать хирургический доступ, выпуклые глаза и широкие глазные щели могут его облегчить. Экзофтальм у пациента с эндокринной офтальмопатией может быть связан с большим дискомфортом в глазах и более высоким риском развития экспозиционной кератопатии после операции.

Тщательный анализ придатков глаза может дать важные подсказки относительно этиологии косоглазия у некоторых пациентов и может помочь в предоперационном обследовании и хирургическом лечении. Например, косоглазие не только часто встречается у пациентов с краниофациальными синдромами, но оно часто бывает атипичным, включая как горизонтальные, так и/или вертикальные отклонения, и обычно сопровождается выраженным гипертонусом и/или гипотонусом косых мышц, что в данных случаях может быть вторичным по отношению к инциклоротации или эксциклоротации глазного яблока или быть следствием отсутствия одной или нескольких косых мышц и/или их сухожилий, чаще всего сухожилия верхней косой мышцы. Сочетание нескольких различных факторов может привести к развитию косоглазия у пациентов с краниофациальными синдромами. Осознание того, что у пациента косоглазие обусловлено аномалией краниофациального скелета, должно побудить хирурга тщательно проверить наличие A- или V-образного паттерна, дисфункции косых мышц и других нарушений.

Зачастую черты лица пациента с краниофациальной аномалией будут малозаметными, но все же могут оказывать важное влияние как на этиологию, так и на лечение косоглазия. В целом, пациенты со значительно опущенными наружными углами глазных щелей склонны демонстрировать явный гипертонус нижней косой мышцы при аддукции и могут иметь V-образный паттерн косоглазия (^>Рис. 1.1), в то время как пациенты с приподнятыми наружными углами глазных щелей склонны демонстрировать явный гипертонус верхней косой мышцы при аддукции и могут иметь A-образный паттерн косоглазия. Например, у пациентов со spina bifida часто наблюдается горизонтальное косоглазие с A-образным паттерном в сочетании с приподнятыми наружными углами глазных щелей [1] (^>Рис. 1.1). Было показано, что анатомический ход экстраокулярных мышц через орбиту изменен, а гетеротопия блоков прямых мышц рассматривается как причина горизонтального косоглазия с A-образным паттерном у этих пациентов [1].

Выявление атипичного косоглазия у пациента с краниофациальной аномалией может стать поводом для рассмотрения возможности проведения нейровизуализационных исследований для оценки положения мышц в орбите, выявления отсутствующих мышц и других аномалий [2] (Гл. 27).

Асимметрия лица сообщалась в связи с врожденным параличом верхней косой мышцы [3, 4]. Она проявляется в виде гемигипоплазии средней части лица на той стороне, в сторону которой наклонена голова. Таким образом, она чаще всего наблюдается на стороне лица, противоположной параличу верхней косой мышцы. Нос и рот обычно отклонены в сторону гипопластичной части лица (^>Рис. 1.2). Считается, что эта асимметрия лица связана с врожденным параличом верхней косой мышцы или параличом с ранним началом. Было выдвинуто предположение, что такая асимметрия лица возникает в результате хронического наклона головы с раннего возраста [5], хотя другие ставили под сомнение саму эту связь [6]. Многие хирурги, оперирующие косоглазие, полагают, что наличие асимметрии лица, описанной выше, и/или наличие хронического наклона головы у пациента с недавно диагностированным параличом верхней косой мышцы является достаточным основанием для постановки диагноза «врожденный паралич верхней косой мышцы» или «паралич верхней косой мышцы с ранним началом», что исключает необходимость неврологического обследования. У пациентов с врожденным параличом верхней косой мышцы во время операции часто обнаруживают «дряблое» или иным образом измененное сухожилие верхней косой мышцы [7]. Эта находка может помочь в выборе хирургического подхода у таких пациентов.

Пациенты с односторонним корональным синостозом (плагиоцефалией) часто предъявляют жалобы на нарушение подвижности глаз, которое клинически напоминает паралич верхней косой мышцы. Кажущийся «паралич» обусловлен асимметричным ростом орбиты. Трохлея на пораженной стороне не смещается вперед, как это происходит в нормальной орбите, где она в конечном итоге располагается спереди от экватора глазного яблока. В результате положение трохлеи оказывается более задним, чем в норме относительно экватора глазного яблока, что приводит к снижению функции опускания при сокращении верхней косой мышцы (^>Рис. 1.3). Это механическое неблагоприятное положение может клинически привести к нарушению подвижности глаз, напоминающему паралич верхней косой мышцы [8]. Обычно такие пациенты имеют наклон головы и часто демонстрируют асимметрию лица, которая отдаленно напоминает асимметрию лица, описываемую при параличе верхней косой мышцы с ранним началом. Важно распознать различие в клинической картине пациентов с односторонним корональным синостозом, поскольку офтальмолог может стать первым врачом, который заметит наличие этого состояния, что потребует направления к нейрохирургу для оперативного лечения. Сглаженность лба и легкая или умеренная эксoftальмия в результате наличия неглубокой орбиты на пораженной стороне, а также асимметрия черепа являются значимыми признаками у этих пациентов.