1. Клиническая анатомия глаза
В оригинале: 1. Clinical Anatomy of the Eye
Из книги «Секреты офтальмологии в цвете». Перевод главы на русский открыт всем без входа и подписки.
Содержание главы
- Глава 1. Клиническая анатомия глаза
- 1. Назовите семь костей, образующих костную глазницу, и укажите, какое место чаще всего повреждается при «взрывном» переломе глазницы.
- 2. Какие нервы и сосуды проходят через верхнюю глазничную щель? Какой двигательный нерв глаза лежит вне кольца Цинна и поэтому не затрагивается ретробульбарной анестезией?
- 3. Ребёнка 3 лет направили для обследования по поводу последовательного экзотропии после рецессии обеих медиальных прямых мышц по поводу эзотропии, выполненной в другом учреждении. Из протокола операции следует, что каждая мышца была рецессирована на 4,5 мм при девиации 30 призменных диоптрий. К сожалению, у ребёнка лёгкая задержка развития, и сейчас у него экзотропия 25 призменных диоптрий. Вы решаете вернуть рецессированные медиальные прямые мышцы обоих глаз к исходному месту прикрепления. Где оно находится относительно лимба? Укажите расстояние от лимба до места прикрепления каждой прямой мышцы.
- 4. Какова самая частая причина одностороннего и двустороннего экзофтальма у взрослых?
- 5. Вы начали операцию по поводу птоза: сделан разрез по складке века, глазничная перегородка выделена и вскрыта горизонтально. Какой важный ориентир должен быть сразу виден? Опишите его отношение к другим важным структурам.
- 6. К каким узлам оттекает лимфа из глазницы?
- 7. Что такое глазничная перегородка?
- 8. У пациента 70 лет высыпания опоясывающего герпеса в зоне иннервации тройничного нерва. Типичные высыпания на боковой поверхности и кончике носа усиливают опасения о поражении глаза. Почему?
- 9. Где склера тоньше всего? Где чаще всего возникает разрыв глазного яблока при тупой травме?
- 10. Опишите хирургический лимб и линию Швальбе.
- 11. Вы готовитесь к аргоновой лазерной трабекулопластике. Опишите гониоскопическую картину угла передней камеры.
- 12. После фистулизирующей операции у пациента развилась цилиохориоидальная отслойка. Объясните распределение скоплений жидкости исходя из мест прикрепления сосудистого тракта к склере.
- 13. Опишите строение мембраны Бруха. Назовите два состояния, при которых в ней спонтанно возникают дефекты.
- 14. При тёмной пигментации глазного дна для фотокоагуляции требуется меньшая мощность лазера. Чем определяется эта пигментация?
- 15. Что такое гематоретинальный барьер?
- 16. Назовите 10 классически описываемых анатомических слоёв сетчатки и клетки, из которых она состоит.
- 17. Какой слой сетчатки в макулярной области называют слоем волокон Генле?
- 18. Назовите три клинически распознаваемых остатка эмбриональной гиалоидной сосудистой системы.
- 19. У пациента окклюзия центральной артерии сетчатки при остроте зрения 20/20. Как это объяснить?
- 20. Где возникают окклюзии ветвей вен сетчатки? Какой квадрант сетчатки поражается чаще всего?
- 21. Опишите организацию перекрещенных и неперекрещенных волокон в зрительном перекресте.
- 22. Где расположена зрительная кора?
- 23. Где наиболее вероятна анатомическая локализация патологии при нистагме, бьющем вниз?
- 24. Пациентка жалуется на слезотечение и раздражение глаз. Высыпая из сумочки множество глазных капель, она объясняет, что побывала у семи разных врачей и никто не смог ей помочь. При осмотре — лёгкая нижняя точечная кератопатия, но нормальный слёзный мениск и нормальная проба Ширмера. Примечательно, что 6 месяцев назад ей выполнили блефаропластику. Каков диагноз?
- 25. Во время операции на глазнице у пациента удалили слёзную железу. После этого признаков дефицита слёзной жидкости нет. Почему?
- 26. Опишите анатомию макулы и центральной ямки.
- 27. При флюоресцентной ангиографии хориоидея и цилиоретинальные артерии обычно контрастируются раньше, чем краситель появляется в ретинальном кровотоке. Почему?
- 28. Объясните, исходя из дифференцировки сетчатки, почему острота зрения младенцев достигает уровня взрослых лишь примерно к 6 месяцам.
- 29. У новорождённой помутнение левой роговицы. Каков дифференциальный диагноз?
- 30. Опишите иннервацию хрусталика.
- 31. Опишите иннервацию роговицы.
- 32. Каковы три слоя слёзной плёнки? Откуда они происходят?
- 33. Чем различается строение центральной артерии сетчатки и артериол сетчатки?
- 34. Где в зрительной коре представлена макула?
- 35. Что такое образование макулярного разрыва?
- 36. Опишите стадии образования макулярного разрыва по Гассу, а также изменения в понимании этого процесса после появления оптической когерентной томографии (ОКТ).
Глава 1. Клиническая анатомия глаза
Кеннет Б. Гам, доктор медицины
1. Назовите семь костей, образующих костную глазницу, и укажите, какое место чаще всего повреждается при «взрывном» переломе глазницы.
Семь костей глазницы — лобная, скуловая, верхнечелюстная, клиновидная, решётчатая, нёбная и слёзная. Истинный «взрывной» перелом чаще всего затрагивает дно глазницы кзади и медиальнее подглазничного нерва. Нередко ломается и решётчатая кость медиальной стенки.
2. Какие нервы и сосуды проходят через верхнюю глазничную щель? Какой двигательный нерв глаза лежит вне кольца Цинна и поэтому не затрагивается ретробульбарной анестезией?
Через верхнюю глазничную щель проходят III, IV и VI черепные нервы, а также первая ветвь V черепного нерва, уже разделившаяся на лобную и слёзную ветви. Через эту щель проходят также верхняя глазная вена и симпатические нервы. IV черепной нерв, иннервирующий верхнюю косую мышцу, лежит вне кольца. Этим объясняется сохраняющаяся инторсия глаза, иногда наблюдаемая при ретробульбарной анестезии (рис. 1-1).
3. Ребёнка 3 лет направили для обследования по поводу последовательного экзотропии после рецессии обеих медиальных прямых мышц по поводу эзотропии, выполненной в другом учреждении. Из протокола операции следует, что каждая мышца была рецессирована на 4,5 мм при девиации 30 призменных диоптрий. К сожалению, у ребёнка лёгкая задержка развития, и сейчас у него экзотропия 25 призменных диоптрий. Вы решаете вернуть рецессированные медиальные прямые мышцы обоих глаз к исходному месту прикрепления. Где оно находится относительно лимба? Укажите расстояние от лимба до места прикрепления каждой прямой мышцы.
Каждую медиальную прямую мышцу следует подшить в 5,5 мм от лимба. Нижняя прямая мышца прикрепляется в 6,5 мм от лимба, латеральная прямая — в 6,9 мм, верхняя прямая — в 7,7 мм. Различные расстояния мест прикрепления прямых мышц от лимба образуют спираль Тилло. Важная оговорка: у детей с задержкой развития операцию на мышцах следует откладывать на значительно более поздний срок, а тем временем лечить амблиопию. Ранняя операция часто ведёт к гиперкоррекции.
4. Какова самая частая причина одностороннего и двустороннего экзофтальма у взрослых?
Самая частая причина — тиреоидная орбитопатия. С заболеванием глаз при патологии щитовидной железы связано множество признаков; вероятно, оно вызвано аутоиммунной реакцией на эпитоп рецепторов тиреотропного гормона (ТТГ) в щитовидной железе и глазнице. Частота вовлечения наружных мышц глаза при тиреоидной орбитопатии убывает в таком порядке: нижняя прямая, медиальная прямая, латеральная прямая, верхняя прямая и косые мышцы. Брюшко мышцы увеличивается, а сухожилия остаются интактными.