1. Понятия косоглазия

тусклый рефлекс, тогда как отклонённый глаз даёт более яркий (см. главу 6). Этот тест полезен у ребёнка, который противится закрыванию глаза при кавер-тесте. Важно, чтобы врач измерял косоглазие вдаль и вблизи при контролируемом влиянии аккомодации. Дисбаланс между конвергенцией и аккомодацией встречается и составляет важную часть лечения косоглазия.

Некорригированная гиперметропия в детстве требует повышенной аккомодации. Тенденцию к избыточной конвергенции должны сдерживать хорошие бинокулярные рефлексы, иначе развивается косоглазие. У младенца и маленького ребёнка бинокулярные рефлексы незрелы, и усилие аккомодации с нарастающей конвергенцией может привести к срыву бинокулярного зрения и эзотропии. Чаще всего это происходит примерно в 18 месяцев — 2 года, когда ребёнок проявляет всё больший интерес к мелким деталям окружающего. Такое косоглазие называют аккомодационным. Если очки полностью его устраняют, оно считается полностью аккомодационным. Напротив, перемежающееся косоглазие при взгляде вдаль может быть связано с миопией. Пациенту с миопией нужно меньше усилий для фокусировки вблизи. Коррекция миопии в таких случаях увеличивает необходимое для чёткого видения аккомодационное усилие, это усиливает конвергенцию и фактически может устранить перемежающееся расходящееся косоглазие.

Синдром монофиксации и микрострабизм

Синдром монофиксации (СМФ) — состояние, при котором одна фовеа подавляется при бинокулярном зрении. Оно может быть первичным и протекать без косоглазия, хотя чаще сопутствует косоглазию с малым углом, обычно сходящемуся, реже расходящемуся. СМФ может быть связан с лечением косоглазия [3, 4]. Он может стать следствием очень раннего хирургического вмешательства по поводу перемежающейся экзотропии, хотя чаще возникает после хирургического лечения и соответствующей очковой коррекции врождённой эзотропии [5].

Микрострабизм может сочетаться с отсутствием бифовеального центрального бинокулярного зрения при сохранном периферическом бинокулярном зрении (фузии) и СМФ. Чтобы подтвердить отсутствие бифовеальной фиксации, нужно задокументировать макулярную скотому нефиксирующего глаза в бинокулярных условиях. Микрострабизм может возникать и вследствие анизометропии или патологии макулы. Он может быть причиной снижения зрения одного глаза без явного косоглазия [3, 4]. Косоглазие с малым углом, обычно эзотропию менее 8 D, часто удаётся выявить в бинокулярных условиях.

Несодружественное и содружественное косоглазие

Несодружественное косоглазие — это косоглазие, при котором угол отклонения, измеренный на определённом расстоянии, меняется. Он зависит от направления взора и максимален в направлении действия поражённой мышцы. Среди косоглазия, начавшегося во взрослом возрасте, несодружественное встречается чаще, чем среди детского.

Содружественное косоглазие, напротив, чаще встречается в детстве. Проще говоря, это значит, что при контролируемой аккомодации угол отклонения, измеренный на определённом расстоянии, остаётся постоянным независимо от направления взора.

A- и V-синдромы

Термины «содружественное косоглазие» и «несодружественное косоглазие» описательны, но для лечения косоглазия имеют ограниченную ценность. Урист (1958) обнаружил, что почти у 80% пациентов с горизонтальным косоглазием было и вертикальное косоглазие [6]. Содружественное косоглазие может стать несодружественным. Например, при врождённой эзотропии или экзотропии позднее может развиться несодружественное косоглазие с A- или V-паттерном движения (рис. 1.1). Эти паттерны отражают изменение горизонтального