1. Опухоли конъюнктивы: методы обследования

1.4.3 Конфокальная микроскопия

Конфокальная микроскопия in vivo — полезный инструмент структурного и клеточного анализа беспигментных и пигментных опухолей конъюнктивы и роговицы. Это неинвазивный метод прижизненной оценки тканей, хорошо согласующийся с гистологическими данными [12, 21–24].

1.4.4 Системная визуализация

Для оценки обширного местного распространения, в том числе поражения орбиты, лимфатических узлов и системного распространения, могут потребоваться другие методы визуализации — компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с КТ (ПЭТ-КТ).

1.4.5 Биопсия

Окончательный диагноз опухолей конъюнктивы и роговицы даёт гистопатологическое исследование. Тем не менее доброкачественные бессимптомные опухоли, например невусы с кистами, часто лишь наблюдают, и биопсию выполняют только при признаках роста или злокачественного перерождения. Если небольшая опухоль всё же требует биопсии, предпочтительно полностью иссечь образование по методике «без касания», чтобы избежать обсеменения опухолевыми клетками, если опухоль окажется злокачественной.

Когда полное иссечение диффузного поражения (например, первичного приобретённого меланоза) может привести к тяжёлым последствиям или когда столь обширная операция невозможна, уместна инцизионная биопсия — клиновидная или пункционная (punch). Такая биопсия уместна и при опухолях, которые предпочтительно лечить не иссечением, а иными методами (лучевой терапией, криотерапией, местной химиотерапией).

Существуют два основных хирургических подхода к эксцизионной биопсии. При методике «без касания» опухоль иссекают с широким (3 мм) краем, а на ложе и края раны воздействуют криотерапией. При «адъювантном подходе» иссечение выполняют с минимальным (0,5 мм) запасом, а после заживления раны проводят адъювантное лечение — местную химиотерапию или иммунотерапию либо лучевую терапию (например, брахитерапию аппликатором).

Для диагностики опухолей конъюнктивы и роговицы применяют эксфолиативную цитологию [25, 26]; однако она захватывает лишь поверхностные слои поражения и не показывает, инвазивна ли опухоль, а это важно для планирования лечения. При диффузных опухолях, например при аденокарциноме сальных желёз, для определения распространённости болезни можно выполнить картирующую биопсию конъюнктивы [27, 28].

При исследовании биоптатов опухолей конъюнктивы иммуногистохимия применяется рутинно. Используются и более сложные методы — флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) и конфокальная флуоресцентная микроскопия ex vivo [29, 30]. Исследование теперь может включать генетические тесты: анализ множественных изменений числа копий ДНК, полногеномный анализ, профиль экспрессии микроРНК и полноэкзомное профилирование [31–34].

В некоторых офтальмоонкологических центрах выполняют биопсию сторожевого лимфатического узла (БСЛУ), особенно у пациентов с меланомой конъюнктивы. Эта процедура безопасна и сопровождается минимальными осложнениями, однако связь БСЛУ с выживаемостью пациентов и рецидивами опухоли требует дальнейшего изучения (том 2, гл. 12) [35–37].