Тот, кто владеет как теорией, так и практикой, вооружен вдвойне: он способен не только обосновать правильность своего замысла, но и в равной степени воплотить его в жизнь.

Данный том является результатом совместных усилий двух авторов. Части I и II были написаны Burian, а части III и IV — von Noorden; тем не менее, оба автора несут полную ответственность за весь текст.

В данной работе наша цель состоит в том, чтобы предоставить практикующему офтальмологу, а также начинающему специалисту, теоретические знания и практические навыки, которые позволят ему изучать область нейромышечных аномалий глаз в соответствии с предписанием Витрувия.

Здоровая физиологическая традиция Hering, Helmholtz, Donders, Tschermak, Hofmann и их школ составляет прочный фундамент, на котором была построена клиническая работа Javal, Worth, Bielschowsky, Duane, Lancaster и, в более позднее время, Harms, Cüppers, Lyle, Bagolini, нас самих и многих других. Нашей целью было изложить эту физиологическую основу максимально кратко и просто, всегда ориентируясь на практикующего офтальмолога и по возможности подчеркивая ее непосредственное клиническое применение. Однако с времен старых мастеров в нашей области произошло многое, и должное внимание уделено захватывающим и значимым современным исследованиям в психофизической и нейрофизиологической областях, а также в сфере клинического лечения косоглазия. Тем не менее, данный том не является справочником или системой и не претендует на систематическую или историческую полноту. Поэтому мы опустили многие моменты, которые можно найти в справочной литературе. Эта книга также не заменяет «Atlas of Strabismus» von Noorden и Maumenee, который по-прежнему остается полезным руководством по диагностическим аспектам косоглазия.

Теоретический фундамент послужил нам средством того, чтобы сделать строго клинические главы одновременно «теоретическими и практическими», сообщая офтальмологу не только «что и как», но и «почему». Мы надеемся, что долгие часы труда, затраченные на этот том, могут оказаться действительно полезными при изучении косоглазия, особенно для молодого поколения офтальмологов.

Два человеческих глаза с их придаточным аппаратом и связями с нервной системой образуют неделимое целое. Этот факт всегда должен учитываться, однако для целей изучения необходимо проводить различие между сенсорной и моторной системами.

Световые стимулы, претерпев изменения, обусловленные преломляющими средами, достигают периферического органа зрения — сетчатки, и вызывают физические и химические изменения в рецепторах сетчатки. В свою очередь, эти изменения вызывают в нейронах сетчатки физико-химические и электрические изменения, которые передаются в виде импульсов в центральную нервную систему. В конечном итоге в нашем сознании возникают зрительные ощущения формы, пространственных отношений и цвета. Эту последовательность событий можно назвать сенсорным аспектом зрительного процесса. События в сенсорной части зрительной системы также запускают цепь реакций в моторной системе глаз, в центральных и периферических нервных структурах, а также во внутренних и внешних мышцах глаз.

В этой единой сенсомоторной системе сенсорная система передает и обрабатывает информацию, полученную о внешнем мире. Моторная система не имеет самостоятельного значения и полностью служит сенсорной системе, которой она в значительной степени управляется. Понимание этой системы имеет важное значение для интерпретации нейромышечных аномалий глаз.

Задачи моторной системы заключаются в том, чтобы (1) расширить поле обзора, превращая поле зрения в поле фиксации, (2) совместить изображение объекта внимания с фовеа и удерживать его там, и (3) расположить два глаза таким образом, чтобы они всегда были правильно выровнены, обеспечивая тем самым сохранение единого бинокулярного зрения.

В соответствии с традиционной классификацией проводится различие между произвольными и непроизвольными движениями глаз. Произвольные движения просто означают, что они «задуманы» индивидуумом, предположительно в результате цепи импульсов, исходящих из коры. Непроизвольные движения глаз не задумываются индивидуумом и, фактически, происходят неосознанно. Они вызываются главным образом стимулами, возникающими вне организма, например, зрительными или слуховыми, или стимулами, возникающими внутри организма, например, вестибулярными. Первые называют экстероцептивными, вторые — интероцептивными стимулами.

При изменении освещенности сетчатки зрачок глаза сужается или расширяется. Когда мы наклоняем голову к одному плечу, глаза совершают параллельное движение вокруг своих переднезадних осей, так что вертикальные меридианы сетчатки поворачиваются в направлении, противоположном повороту головы. Глаза стремятся принять прямое положение. Обе эти моторные реакции являются крайне полезными безусловными рефлексами. Структуры центральной нервной системы, опосредующие эти рефлексы, являются подкорковыми. Индивидуум не осознает, что они происходят.

Когда световой стимул достигает периферии сетчатки, глаз поворачивается, заставляя стимул попасть в область наивысшей разрешающей способности — фовеа. Если объект бинокулярной фиксации приближается к глазам, зрительные оси конвергируют для поддержания фиксации. Если по какой-либо причине правильное выравнивание зрительных осей было утрачено, возникают корректирующие фузионные движения, которые восстанавливают бинокулярную фиксацию. Все эти движения крайне полезны, и большинство из них также являются рефлекторными, но между ними и рефлекторными движениями существует значительная разница.

Если человек погружен в свои мысли или сосредоточен на рассматриваемом объекте, другой объект, приближающийся с одной стороны, может быть не замечен — иногда с прискорбными результатами. Человек может произвольно прекратить конвергенцию или произвольно вызвать гиперконвергенцию. В состоянии невнимательности фузионные движения могут не возникнуть. Таким образом, все эти движения, хотя в основе своей и рефлекторны, требуют участия коры головного мозга, в частности, состояния зрительного внимания. Hofmann и Bielschowsky,⁸ опубликовавшие свое классическое исследование фузионных движений в 1900 г., четко отметили рефлекторную природу этих движений, но также осознавали, что они не происходят без сопутствующего внимания. Они обозначили фузионные движения как психооптические рефлексы. В то время, когда Hofmann и Bielschowsky опубликовали свою работу, Павлов только начинал свои исследования условных рефлексов, и его результаты еще не были опубликованы. Сегодня рефлекторные движения, требующие участия коры головного мозга, обозначаются как условные рефлексы.

Резюмируя, все движения глаз, в той мере, в какой они не являются произвольными, представляют собой безусловные или условные рефлексы, выполняемые в интересах сенсорной системы глаз, а именно для обеспечения четкого, отчетливого зрения и бинокулярной фиксации.