Вопрос 1. Что такое геморрагический окклюзионный ретинальный васкулит и зачем о нём знать?

заболевание развивалось на одном глазу после операции на первом глазу, а затем и на втором после операции на втором глазу — даже если вторая операция проводилась спустя годы. В этих случаях ванкомицин применялся при обеих операциях.

Клиническая картина ГОРВ вариабельна, но включает минимальное воспаление переднего отрезка и тяжёлые изменения сетчатки. Обычно роговица нормальная или слегка отёчная, реакция передней камеры минимальна, гипопиона нет. Стекловидное тело прозрачное или со слабыми признаками воспаления. Изменения сетчатки, как правило, выражены: диффузная ишемия сетчатки с тяжёлыми распространёнными интраретинальными кровоизлияниями на фоне ретинального васкулита. Впрочем, в нескольких случаях симптомы были минимальными, а изменения сетчатки — лёгкими. Исход у большинства пациентов тяжёлый. Из 36 глаз в серии совместной рабочей группы в 8 острота зрения составила «нет светоощущения», а в 23 глазах (66%) была хуже 20/200 (0,1) [3]. Более чем в 50% глаз впоследствии развилась неоваскулярная глаукома [3].

Стоит подчеркнуть, что связь с ванкомицином лишь корреляционная; однако во всех описанных на сегодня случаях ванкомицин в той или иной форме вводился. Все операции по удалению катаракты выполняли опытные хирурги, и новых случаев у того же хирурга или в том же хирургическом центре не сообщалось. Механизм остаётся неизвестным, но авторы предположили, что наиболее вероятна реакция гиперчувствительности III типа: пациент однажды получает внутриглазной ванкомицин без клинических последствий, а при повторном введении развивается выраженный двусторонний ответ гиперчувствительности. Временно́й ход не согласуется с прямой токсичностью, поскольку между операцией на втором глазу и обращением проходит время (в среднем 8 дней). В случаях, возникших после операции на одном глазу, некоторые пациенты сообщали о системном применении ванкомицина в прошлом. Примечательно, что при системном введении ванкомицина описан системный лейкоцитокластический васкулит (при котором комплексы антиген–антитело откладываются в стенках сосудов) [4], и предполагается, что ГОРВ развивается по сходному механизму. Такая предполагаемая этиология ставит вопрос о том, может ли активное лечение иммуносупрессивными средствами играть терапевтическую роль. Важно, что в случаях раннего назначения стероидов зрительный прогноз в целом был лучше. По данным совместной рабочей группы, в 3 глазах, получивших интравитреальные кортикостероиды, итоговая острота зрения составила 20/40, 20/70 и движение руки у лица. Раннее лечение ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) и ранняя панретинальная лазеркоагуляция, по-видимому, также улучшали исходы.

Хотя причинную связь нельзя установить окончательно и хотя такая реакция, надо признать, встречается крайне редко (подавляющее большинство пациентов получают ванкомицин без подобной реакции), тяжесть этого состояния должна побуждать тщательно взвешивать необходимость профилактического ванкомицина при хирургии катаракты. Основополагающее исследование применения антибиотиков при хирургии катаракты для профилактики эндофтальмита сильно повлияло на практику хирургов в Европе [5]. В нём частота эндофтальмита при внутрикамерном введении цефуроксима снизилась с 0,34% до 0,07%. Многие американские хирурги скептически восприняли эти результаты из-за высокой частоты эндофтальмита в контрольной группе (0,34%). Однако за последние 10 лет практика хирургов катаракты в США начала меняться. В 2007 году интраоперационную профилактику антибиотиками применяли лишь 15% хирургов катаракты, а в 2014 году — уже 36% [6]. Из них 15% добавляли ванкомицин в инфузионный раствор и 22% вводили ванкомицин непосредственно внутрикамерно. В целом в 2014 году интраоперационный ванкомицин применяли 13% всех хирургов катаракты в США [6]. Среди пациентов, получавших антибиотикопрофилактику без ванкомицина, чаще всего применяли моксифлоксацин (33%), затем цефалоспорин (26%) [6]. Интересно, что сообщений о ГОРВ у пациентов, получавших моксифлоксацин или цефуроксим, нет [3].

Если хирург катаракты всё же решает применять ванкомицин и пациент обращается к специалисту по сетчатке, критически важно поставить правильный диагноз и отличить клиническую картину ГОРВ от эндофтальмита. У части пациентов, обратившихся с потерей зрения после хирургии катаракты, предполагали лёгкий эндофтальмит (без гипопиона), тогда как у них, вероятно, был ГОРВ. Эти глаза получили интравитреальный ванкомицин, и исходы были исключительно плохими.