Глаукома. BCSC, раздел 10 (2021–2022)

Определение

Термин «глаукома» относится к группе прогрессирующих оптических нейропатий, характеризующихся экскавированным видом диска зрительного нерва, что часто описывается как «выcupпинг» (рис. 1-1), в сочетании с потерей ганглионарных клеток сетчатки и их аксонов и соответствующей потерей зрения. Считается, что основным местом повреждения является решетчатая пластинка (lamina cribrosa), которая, как было показано, структурно повреждена при глаукомной оптической нейропатии, что приводит к появлению экскавации диска зрительного нерва. Причины глаукомы многофакторны и включают генетические и средовые факторы.

IOP / внутриглазное давление является постоянным фактором риска развития глаукомы во всем своем диапазоне; однако оно не повышено выше статистически нормального диапазона у значительной части пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (POAG) и не является определяющей характеристикой заболевания. Окулярная гипертензия (OHT) определяется как наличие статистически повышенного IOP / внутриглазное давление при отсутствии глаукомного повреждения полей зрения или диска зрительного нерва. Значительная часть пациентов с OHT в дальнейшем не развивает глаукому.

Рисунок со страницы 20

Рисунок 1-1 Фотография диска зрительного нерва, демонстрирующая экскавацию диска зрительного нерва, или «выcupпинг». Обратите внимание на фокальную потерю нейроретинального пояска (стрелка) и обнаженные ламинарные поры сверху. (Предоставлено Angelo P. Tanna, MD.)

У пациентов с глаукомой исходный уровень IOP / внутриглазное давление — независимо от его фактического значения — слишком высок для функционирования и выживания ганглионарных клеток сетчатки. Было показано, что у большинства пациентов с глаукомой снижение IOP / внутриглазное давление останавливает или замедляет потерю полей зрения. Однако в некоторых глазах повреждение зрительного нерва может прогрессировать, несмотря на лечение, направленное на снижение IOP / внутриглазное давление. Клиницисты часто неточно используют слово «глаукома» для описания состояний, при которых IOP / внутриглазное давление повышено в отсутствие известной глаукомной нейропатии. Хотя это распространено в разговорной речи, этого следует избегать.

Quigley HA. Glaucoma. Lancet. 2011;377(9774):1367–1377.

Классификация

Открытоугольные, закрытоугольные, первичные и вторичные глаукомы

Взрослые формы глаукомы классифицируются как открытоугольные или закрытоугольные, а также как первичные или вторичные (табл. 1-1). Детские формы глаукомы описаны в главе 11. Отличие открытоугольной глаукомы от закрытоугольного заболевания имеет принципиальное значение с терапевтической точки зрения.

Открытый угол

При открытоугольной глаукоме (OAG) при гониоскопическом исследовании угла передней камеры не обнаруживается обструкции трабекулярной сети. Состояние далее классифицируется как первичная открытоугольная глаукома (POAG), когда отсутствует лежащая в основе патология, известная как причина

Таблица 1-1 Классификация глаукомы и связанных с ней состоянийa

I. Открытоугольная

A. Первичная открытоугольная глаукома

  1. Глаукома с нормальным давлением

  2. Ювенильная открытоугольная глаукома

B. Вторичная открытоугольная глаукома

  1. Псевдоэксфолиативный синдром

  2. Пигментная глаукома

  3. Травматическая глаукома (у пациентов с рецессией угла, травматическим гифемой или другими признаками травмы)

  4. Стероид-индуцированная глаукома

  5. Глаукома, связанная с внутриглазным воспалением

  6. Гемолитическая глаукома (макрофаги, нагруженные гемоглобином, обструктурируют TM)

  7. Глаукома «призрачных клеток» (дегенерированные RBCs обструктурируют TM)

  8. Глаукома, связанная с внутриглазными опухолями (неопластические клетки, клеточный материал, детрит или эритроциты обструктурируют отток)

  9. Глаукоматоциклический криз (синдром Познера-Шлоссмана)

  1. Синдром увеита Фукса

  1. Синдром увеит-глаукома-гифема

  1. Связанная с хрусталиком

a. Факолитическая глаукома (выделившиеся белки хрусталика обструктурируют TM) b. Глаукома, вызванная частицами хрусталика (остатки материала хрусталика после операции или травмы) c. Факоантигенная глаукома (воспалительная реакция после хирургической или случайной травмы хрусталика)

  1. Глаукома, связанная с повышенным эписклеральным венозным давлением

  1. Глаукома, связанная с сидерозом

  1. Синдром Шварца (повышение IOP / внутриглазное давление, вызванное высвобождением наружных сегментов фоторецепторов в связи с регматогенной отслойкой сетчатки)

  1. Повышение IOP / внутриглазное давление, связанное с анти-VEGF терапией iii. Псевдофакический зрачковый блок (особенно при ACIOL)

II. Закрытоугольная

A. Первичное закрытие углаb

  1. Подозрение на первичную закрытоугольную глаукому (≥180° иридотрабекулярного контакта без повышения IOP / внутриглазное давление, ШИК (PAS) или глаукоматозной оптической нейропатии)

  2. Первичное закрытие угла (≥180° иридотрабекулярного контакта с повышением IOP / внутриглазное давление и/или ШИК при отсутствии глаукоматозной оптической нейропатии)

  3. Первичная закрытоугольная глаукома (≥180° иридотрабекулярного контакта с повышением IOP / внутриглазное давление и/или ШИК и признаками глаукоматозной оптической нейропатии)

  4. Острый закрытоугольный криз (закрытый угол с симптоматическим повышением IOP / внутриглазное давление)

  5. Конфигурация «плато радужки» (стойкий иридотрабекулярный контакт после проходимой лазерной периферической иридотомии без повышения IOP / внутриглазное давление после расширения зрачка)

  6. Синдром «плато радужки» (стойкий иридотрабекулярный контакт после проходимой лазерной периферической иридотомии с повышением IOP / внутриглазное давление после расширения зрачка)

B. Вторичная закрытоугольная глаукома

  1. С зрачковым блоком

a. Индуцированная хрусталиком i. Факоморфнаяc

  • ii. Эктопия хрусталика

Таблица 1-1 (продолжение) b. Афакический зрачковый блок c. Задние синехии

  1. Без зрачкового блока

a. Механизм переднего притяжения i. Неоваскулярная глаукома

  • ii. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром

  • iii. Задняя полиморфная дистрофия

  • iv. Консолидация воспалительного материала v. Передние синехии вследствие травмы b. Механизм заднего смещения i. Злокачественная глаукома

  • ii. Увеальный выпот

  • iii. Передняя ротация цилиарного тела (например, вследствие окклюзии центральной вены сетчатки, склерального бандажа, PRP)

  • iv. Факоморфнаяc v. Кисты радужки или цилиарного тела

  • vi. Персистирующая фетальная сосудистая сеть

  • vii. Ретинопатия недоношенных