Раздел 1
Section 1
Глава 1: История хирургии косоглазия
Chapter 1: History of strabismus surgery
Глава 2: Хирургическая анатомия
Chapter 2: Surgical anatomy
Глава 3: Парахирургические процедуры и подготовка
Chapter 3: Parasurgical procedures and preparation
1
История хирургии косоглазия
History of strabismus surgery
Косоглазие, распознаваемое с древнейших времен из-за легко наблюдаемого положения глаз, на протяжении многих лет мало менялось по своей форме. Однако его причины теперь хорошо понятны, а методы лечения подвергаются регулярному пересмотру и совершенствованию. Первоначально это состояние считалось проявлением злого духа и неизлечимым. Первые врачи предполагали лечение единственными доступными методами — снадобьями, очищением и диетой. В седьмом веке описывались маски, предназначенные для перенаправления зрительных осей. Любопытно, что вариации этого типа лечения до сих пор поддерживаются некоторыми специалистами в форме секторной окклюзии, несмотря на 13 веков неудач!
Strabismus, recognized from the earliest times because the eyes are readily observable, has changed little in form throughout the years. However, its causes are now well understood, and its treatment undergoes regular revision and refinement. The condition, at first, was considered to be a visitation of an evil spirit and incurable. The earliest physicians suggested treatment with the only available methods-- potions, purification, and diet. In the seventh century, masks designed to redirect the visual axes were described. Curiously, variations of this type of treatment are still advocated by some today in the form of sector occlusion, despite 13 centuries of failure!
Практика хирургии косоглазия началась неблагополучно в 1739 году благодаря усилиям John Taylor (Рисунок 1). Согласно Стуарту Дьюк-Элдеру, он обладал «...значительным здравым смыслом...», который утверждал, что Тейлор, несомненно, понимал, что косоглазие является мышечной аномалией, которую можно лечить путем разделения глазодвигательных мышц.* Однако операция Тейлора не была успешной. Напротив, говорят, что Тейлор был шоуменом, который, возможно, лишь подрезал конъюнктиву, заклеивал один глаз и покидал город до того, как результаты могли быть оценены. Благодаря заклеиванию неоперационного глаза и фиксации взгляда оперированным глазом, процедура Тейлора создавала видимость успеха, так как казалось, что оперированный глаз стал «прямым». Положение Джона Тейлора в истории представляется скорее постыдным, чем почетным.
The practice of strabismus surgery began inauspiciously in 1739 with the efforts of John Taylor (Figure 1). He is reported to have had “...a considerable amount of sense...,” according to Stewart Duke- Elder, who said Taylor undoubtedly recognized that strabismus was a muscle abnormality that could be treated by dividing the extraocular muscles.* However, Taylor’s surgery was not successful. On the contrary, Taylor is said to have been a showman who may have only snipped the conjunctiva, patched one eye, and left town before the results could be assessed. By patching the unoperated eye and having the operated eye take up fixation, Taylor’s procedure would have given the appearance of being successful since the operated eye would appear to have been ‘straightened.’ John Taylor’s position in history appears to be one of ridicule rather than honor.
После Тейлора несколько хирургов внесли свой вклад в корпус знаний, который привел к успешной, научно обоснованной хирургии косоглазия. В 1752 году Eschenbach сделал замечание: «каждый окулист время от времени мечтает о том, что может быть возможным полностью или частично рассечь виновную прямую мышцу».
After Taylor, several surgeons contributed to the body of knowledge that led to successful, scientifically founded strabismus surgery. In 1752, Eschenbach made the comment “each oculist dreams from time to time that it may be possible to dissect completely or partially the offending rectus muscle”.
В 1816 году Dulspech, хирург-ортопед, выполнил тенотомию ахиллова сухожилия для лечения косоногости с использованием техники, не слишком отличающейся от хирургии косоглазия. Gibson экспериментировал с пересечением глазодвигательных мышц для лечения эзотропии в 1818 году, но не сообщал об этом до 1841 года. White в 1827 году предпринимал подобные попытки без успеха. Stromeyer выполнил тенектомию глазодвигательной мышцы на трупе в 1838 году, а год спустя Dieffenbach выполнил успешную миотомию внутренней прямой мышцы у 7-летнего мальчика с эзотропией. Его первенство оспаривалось Cunier, но честь была отдана Диффенбаху. 1839 год обычно считается началом современной хирургии косоглазия.
In 1816 Dulspech, an orthopedic surgeon, performed tenotomy of the Achilles tendon as treatment for club foot with a technique not too different from strabismus surgery. Gibson experimented with extraocular muscle transection for treatment of esotropia in 1818 but did not report this until 1841. White, in 1827, made similar attempts without success. Stromeyer performed extraocular muscle tenectomy on a cadaver in 1838, and a year later, Dieffenbach performed successful myotomy of the medial rectus on a 7-year-old boy with esotropia. His priority was contested by Cunier, but the honor has been granted to Dieffenbach. The year 1839 is generally considered to be the beginning of modern strabismus surgery.
Рисунок 1
Figure 1
Обильное стремление к зрелищности и быстрота передвижения, а не хирургические навыки, были выдающимися чертами первого «хирурга» по лечению косоглазия Джона Тейлора (1703–1772), странствующего целителя, который изображен на этом рисунке восемнадцатого века.
Abundant showmanship and fast carriage rather than surgical skills were outstanding attributes of the first strabismus ‘surgeon’ John Taylor (1703-1772), an itinerant healer who is depicted in this eighteenth century drawing.
*Duke-Elder S and Wybar K: System of ophthalmology, Vol 6, Ocular motility and strabismus, St Louis, 1973, The CV Mosby Co. †von Noorden GK (ed): History of Strabismology, Belgium 2002, J. P. Wayenborgh
*Duke-Elder S and Wybar K: System of ophthalmology, Vol 6, Ocular motility and strabismus, St Louis, 1973, The CV Mosby Co. †von Noorden GK (ed): History of Strabismology, Belgium 2002, J. P. Wayenborgh
За почти полтора века с момента ее начала с Диффенбаха, хирургия косоглазия претерпела множество усовершенствований, но основные принципы изменились мало. Ортопедические принципы, которых придерживались в начале хирургии косоглазия, остаются в качестве основных руководящих факторов и сегодня. К ним добавились новые знания о влиянии центральной нервной системы и психофизических факторах, связанных с косоглазием. Понимание нейронных механизмов в сочетании со знаниями и пониманием как динамических мышечных сил, так и физиологических и патологических рестриктивных аспектов подвижности глаз, делает хирургию косоглазия наукой. Улучшенные методы диагностики, такие как пассивное дукционное тестирование, интерпретация дифференциального внутриглазного давления, измерение дифференциальной саккадической скорости, электроокулографическое тестирование нистагма и тестирование генерируемой мышечной силы, позволили проводить более точную диагностику, ведущую к более точной хирургии.
In the nearly century and a half since its beginning with Dieffenbach, strabismus surgery has undergone many refinements, but the basic principles have changed little. The orthopedic principles that were adhered to at the beginning of strabismus surgery remain as the primary guiding factors today. To these have been added new knowledge of the central nervous system influences and psycho-physical factors related to strabismus. Understanding of neural mechanisms combined with knowledge and appreciation of both the dynamic muscle forces and the physiologic and pathologic restrictive aspects of ocular motility make strabismus surgery a science. Improved diagnostic techniques, such as passive duction testing, interpretation of differential intraocular pressure, differential saccadic velocity measurement, electrooculogram testing of nystagmus, and generated muscle force testing, have enabled more accurate diagnosis leading to more accurate surgery.
Улучшенные методы визуализации, особенно те, которые используют магнитно-резонансную томографию (МРТ, MRI), сделали возможным неинвазивное морфологическое исследование глазодвигательных мышц. Технические улучшения в области анестезии, шовного материала и игл, имплантируемых материалов, антибиотиков, кортикостероидов и, в последнее время, инъекционных токсинов расширили сферу применения хирургии косоглазия. Недавние исследования причин наиболее распространенного вида косоглазия — эссенциальной инфантильной или врожденной эзотропии — способствовали более раннему проведению хирургического вмешательства. Хирургия косоглазия, которая в первые годы своего существования часто проводилась в условиях амбулаторного приема в кабинете врача, теперь снова проводится на амбулаторной основе.
Improved imaging techniques, especially those using magnetic resonance imaging (MRI), have made possible the noninvasive morphologic study of extraocular muscles. Technical improvements in anesthesia, sutures and needles, implanted materials, antibiotics, corticosteroids, and, most recently, injectable toxins have broadened the scope of strabismus surgery. Recent studies of the origins of the most common strabismus, essential infantile or congenital esotropia, have promoted earlier surgery. Strabismus surgery, frequently done as an office procedure in its early years, is now once again done on an outpatient basis.
Хирургия косоглазия начиналась с процедур ослабления внутренней прямой мышцы. Эти процедуры впервые выполнялись путем пересечения мышцы и часто приводили к катастрофическим результатам (Рисунок 2). Перенос операции с брюшка мышцы на сухожилие уменьшил количество случаев гиперкоррекции (Рисунок 3). Последующее ослабление или удлинение сухожилия, позволявшее избежать пересечения сухожилия по всей его ширине, выполнялось с использованием различных остроумных методов. Самые ранние из них проводились без введения иглы и прошивания сухожилия швом. Вместо этого делался один или несколько разрезов в мышце или сухожилии, обычно под прямым углом к длинной оси мышцы и пересекающих срединную линию. Позже при процедурах удлинения сухожилия стали использоваться швы. (Рисунок 4 и 5).
Strabismus surgery began with weakening procedures of the medial rectus. These procedures were first performed by transecting the muscle and often produced disastrous results (Figure 2). Shifting surgery from the belly of the muscle to the tendon reduced the number of overcorrections (Figure 3). Tendon weakening or lengthening, which avoided cutting across the full width of the tendon, was subsequently carried out using a variety of ingenious techniques. The earliest of these were performed without placing a needle and suture through the tendon. Instead, one or more incisions were made in the muscle or tendon, usually at right angles to the long axis of the muscle and crossing the midline. Later, tendon lengthening procedures used sutures. (Figure 4 & 5).
Рисунок 2
Figure 2
Возможно, Тейлор лишь надрезал конъюнктиву, наложил повязку на глаз, а затем покинул город. Говорят, что он дважды оперировал Баха, музыканта из Лейпцига, который позже ослеп. Возможно, именно выходки Тейлора стали причиной 100-летней задержки в становлении хирургии косоглазия как части арсенала хирурга.
Taylor may have only snipped the conjunctiva, patched the eye, and then left town. He is said to have operated twice on Bach, the musician of Leipzig, who later became blind. The antics of Taylor may have been responsible for a 100- year delay in the establishment of strabismus surgery as part of the surgeon’s armamentarium.
A
B
Рисунок 3
Figure 3
A Миэктомия внутренней прямой мышцы при эзотропии, выполненная Диффенахом в 1839 году, часто приводила к выраженной экзотропии и неприглядному медиальному смещению карunculки. Так называемое излечение могло быть лишь незначительным улучшением состояния при заболевании.
A Myectomy of the medial rectus for esotropia, as performed by Dieffenbach in 1839, often produced a large exotropia and unsightly medial displacement of the caruncle. The so-called cure may have been only a slight improvement over the malady.
B Простая тенотомия, выполняемая ближе к месту прикрепления, уменьшала количество и степень гиперкоррекции и снижала смещение карunculки.
B Simple tenotomy carried out nearer the insertion reduced the number and severity of overcorrections and lessened caruncle displacement.