Часть I Хирургическое лечение косоглазия
Part I Surgical Management of Strabismus
Анатомия, имеющая хирургическое значение
Surgically Important Anatomy
Четкое знание соответствующей анатомии и понимание важных анатомических вариаций являются очевидными предпосылками для хирурга, оперирующего косоглазие. Хирург должен быть знаком не только с анатомией глазодвигательных мышц, но и с прилегающими структурами орбиты и придаточного аппарата глаза. Большая часть анатомии, которой должен владеть хирург, изучается в обычном порядке в ходе обучения в программе резидентуры по офтальмологии. Это стандартное обучение следует рассматривать как введение. Хирургу необходимо понимать многие тонкости анатомии глаза в связи с причинами заболевания и хирургическим лечением, чтобы эффективно планировать и проводить операцию по коррекции косоглазия.
A clear grasp of the relevant anatomy and an understanding of important anatomical variations are obvious prerequisites for the strabismus surgeon. The strabismus surgeon must not only be familiar with the anatomy of the extraocular muscles, but must also be cognizant of adjacent structures in the orbit and the ocular adnexa. Much of the anatomy that the strabismus surgeon must be familiar with is covered routinely during the normal course of training in an ophthalmology residency program. This standard training should be considered as an introduction. The strabismus surgeon needs to understand many intricacies of the ocular anatomy as they relate to cause and surgical treatment in order to both effectively plan and execute surgery to correct strabismus.
Четкое понимание значения формы глазных щелей и орбиты, например, важно не только потому, что это может повлиять на хирургический доступ к глазодвигательным мышцам, но и потому, что анатомические признаки могут дать представление об этиологии нарушения окуломоторных функций. Действительно, многие пациенты, обращающиеся с жалобами на нарушение положения глаз, на самом деле имеют псевдокосоглазие из-за иллюзии, создаваемой нормальными или патологическими структурами придаточного аппарата глаза. Кроме того, нежелательные изменения глазной щели, вызванные операцией по поводу косоглазия, встречаются нередко из-за тесной анатомической связи между глазодвигательными мышцами и структурами века. Последствия изменений формы и/или положения века после операции по поводу косоглазия должны быть четко осознаны и обсуждены с пациентами предоперационно, если это применимо.
A clear understanding of the implications of the palpebral fissures and orbital shape, for example, is important not only because it may affect surgical access to the extraocular muscles, but because anatomical clues may also provide insight about the etiology of the ocular motility disturbance. Indeed, many patients who present with concerns about ocular misalignment actually have pseudostrabismus because of an illusion created by normal and abnormal ocular adnexa. Additionally, unwanted lid fissure changes induced by strabismus surgery are not uncommon because of the close anatomical relationship between the extraocular muscles and eyelid structures. The implications for changes in eyelid shape and/or position following strabismus surgery should be clearly understood, and reviewed with patients preoperatively, when applicable.
Хотя конъюнктиву часто неоправданно считают не более чем структурой, которую необходимо рассечь для получения хирургического доступа к глазодвигательным мышцам, понимание и распознавание ключевых особенностей анатомии конъюнктивы, особенно со стороны носа, необходимо для разработки и выполнения соответствующих разрезов конъюнктивы с целью оптимизации доступа к глазодвигательным мышцам, обеспечения правильного закрытия конъюнктивы и хорошего косметического результата после операции, а также для предотвращения рубцевания и контрактуры конъюнктивы, которые могут привести к непредвиденному рестриктивному косоглазию в послеоперационном периоде. Мы сталкивались со многими пациентами, которые достигли хорошего положения глаз после операции по поводу косоглазия, но были недовольны результатами операции из-за внешнего вида конъюнктивы впоследствии.
While the conjunctiva is often inappropriately considered to be little more than a structure that must be incised to gain surgical access to the extraocular muscles, an understanding and recognition of key features of the conjunctival anatomy, especially nasally, is necessary to devise and carry out appropriate conjunctival incisions to optimize access to the extraocular muscles, to assure proper conjunctival closure and good cosmesis following surgery, and to avoid scarring and contracture of the conjunctiva which can produce unanticipated restrictive strabismus postoperatively. We have encountered many patients who have obtained good alignment following strabismus surgery but who were unhappy with the results of surgery because of the appearance of their conjunctiva afterwards.
Фасция Тенона и другие ткани орбиты оказывают прямое влияние на функцию глазодвигательных мышц и на положение глаз, как помогая направлять и изменять ход глазодвигательных мышц путем формирования мягкотканных блоков, так и косвенно передавая силы, возникающие при сокращении глазодвигательных мышц, на склеру. Даже «потерянная» прямая мышца может сохранять незначительную или умеренную способность двигать глаз за счет этих вторичных связей с глазным яблоком, несмотря на полное нарушение нормального анатомического прикрепления.
Tenon’s fascia and other orbital tissues have a direct impact on the function of the extraocular muscles and on ocular alignment, both by helping to direct and alter the paths of the extraocular muscles through the formation of soft tissue pulleys, and by transmitting forces generated by contraction of the extraocular muscles indirectly to the sclera. Even a “lost” rectus muscle may continue to have a minor to moderate ability to move the eye through these secondary attachments with the globe, despite complete disruption of the normal anatomical insertion.
В этой главе будут освещены ключевые элементы анатомии глаза и орбиты, которые важно понимать хирургу, оперирующему косоглазие. Будут рассмотрены основные структуры анатомического значения, включающие веки, конъюнктиву, фасцию Тенона и другие ткани орбиты, и в завершение будет проведен анализ и обзор ключевых элементов анатомии глаза и орбиты, с которыми хирург может столкнуться при операции на отдельных глазодвигательных мышцах. По всему тексту главы, где это уместно, даны перекрестные ссылки на главы, посвященные распознаванию, профилактике и лечению осложнений хирургического лечения косоглазия.
This chapter will highlight key elements of ocular and orbital anatomy that are important for the strabismus surgeon to understand. Major structures of anatomical importance involving the eyelids, conjunctiva, Tenon’s fascia, and other orbital tissues will be reviewed, concluding with an assessment and review of key elements of the ocular and orbital anatomy that the strabismus surgeon may encounter during surgery on individual extraocular muscles. Cross-referencing to chapters on the recognition, prevention, and treatment of strabismus surgery complications is made throughout the chapter as appropriate.
1.1 Придаточный аппарат глаза
1.1 The Ocular Adnexa
1.1.1 Хирургический доступ
1.1.1 Surgical Access
Редко форма или размер глазных щелей существенно меняют хирургический подход при операции по поводу косоглазия. Однако узкие глазные щели и глубоко посаженные глаза могут затруднить хирургический доступ. Распознавание этих особенностей перед операцией может быть важным, помогая хирургу оценить время, которое займет процедура, и определить необходимый уровень квалификации ассистента во время операции. Хирургический доступ с наибольшей вероятностью будет затруднен при выполнении больших рецессий внутренних прямых мышц у младенцев, а также при операциях у пожилых пациентов со значительными аномалиями глазной щели и глубоко посаженными глазами вследствие атрофии орбитального жира. Хотя эти анатомические особенности не должны удерживать хирурга от проведения операции, они могут повлиять на хирургический план. Например, лимбальный разрез, обеспечивающий широкий, беспрепятственный доступ к глазодвигательным мышцам, может быть хорошим вариантом для облегчения операции в двух приведенных примерах. Точно так же, как узкие глазные щели и глубоко посаженные глаза могут ограничивать хирургический доступ, выпуклые глаза и широкие глазные щели могут его облегчить. Экзофтальм у пациента с эндокринной офтальмопатией может быть связан с большим дискомфортом в глазах и более высоким риском развития экспозиционной кератопатии после операции.
Rarely does the shape or size of the palpebral fissures significantly alter the surgical approach for strabismus surgery. However, small palpebral fissures and deeply set eyes can make surgical access more difficult. Recognition of these features prior to surgery can be important in helping the surgeon to estimate the amount of time the procedure will take and in determining the skill level of the surgical assistant that is needed during surgery. Surgical access is most likely to be compromised when performing large recessions on the medial rectus muscles of small infants and when operating on elderly patients with significant lid fissure abnormalities and deeply set eyes as a result of orbital fat atrophy. While these anatomical issues should not deter the surgeon from performing surgery, they may impact the surgical plan. A limbal incision, which provides broad, unimpeded access to the extraocular muscles for example, may be a good option to facilitate surgery in the two examples cited. Just as small palpebral fissures and deeply set eyes may limit surgical access, prominent eyes, and wide palpebral fissures may facilitate access. Proptosis in a patient with thyroid-related ophthalmopathy may be associated with greater ocular discomfort and a greater risk for exposure keratopathy following surgery.
1.1.2 Ориентация глазной щели
1.1.2 Eyelid Fissure Orientation
Тщательный анализ придатков глаза может дать важные подсказки относительно этиологии косоглазия у некоторых пациентов и может помочь в предоперационном обследовании и хирургическом лечении. Например, косоглазие не только часто встречается у пациентов с краниофациальными синдромами, но оно часто бывает атипичным, включая как горизонтальные, так и/или вертикальные отклонения, и обычно сопровождается выраженным гипертонусом и/или гипотонусом косых мышц, что в данных случаях может быть вторичным по отношению к инциклоротации или эксциклоротации глазного яблока или быть следствием отсутствия одной или нескольких косых мышц и/или их сухожилий, чаще всего сухожилия верхней косой мышцы. Сочетание нескольких различных факторов может привести к развитию косоглазия у пациентов с краниофациальными синдромами. Осознание того, что у пациента косоглазие обусловлено аномалией краниофациального скелета, должно побудить хирурга тщательно проверить наличие A- или V-образного паттерна, дисфункции косых мышц и других нарушений.
Careful analysis of the ocular adnexa can provide import clues as to the etiology of strabismus in some patients and may help guide preoperative evaluation and surgical management. For example, strabismus is not only common in patients with craniofacial syndromes, but it is often atypical, involving both horizontal and/or vertical deviations and is commonly associated with marked overaction and/or underaction of the oblique muscles that may be secondary to incyclorotation or excyclo-rotation of the globe in these cases or due to the absence of one or more oblique muscles and/or tendons, most commonly the superior oblique tendon. A combination of several different factors may lead to the development of strabismus in patients with craniofacial syndromes. Recognizing that the patient has strabismus due to a craniofacial skeletal abnormality should prompt the surgeon to carefully evaluate for an A- or V-pattern, oblique muscle dysfunction, and other disturbances.
Зачастую черты лица пациента с краниофациальной аномалией будут малозаметными, но все же могут оказывать важное влияние как на этиологию, так и на лечение косоглазия. В целом, пациенты со значительно опущенными наружными углами глазных щелей склонны демонстрировать явный гипертонус нижней косой мышцы при аддукции и могут иметь V-образный паттерн косоглазия (>Рис. 1.1), в то время как пациенты с приподнятыми наружными углами глазных щелей склонны демонстрировать явный гипертонус верхней косой мышцы при аддукции и могут иметь A-образный паттерн косоглазия. Например, у пациентов со spina bifida часто наблюдается горизонтальное косоглазие с A-образным паттерном в сочетании с приподнятыми наружными углами глазных щелей [1] (>Рис. 1.1). Было показано, что анатомический ход экстраокулярных мышц через орбиту изменен, а гетеротопия блоков прямых мышц рассматривается как причина горизонтального косоглазия с A-образным паттерном у этих пациентов [1].
Often the facial features of a patient with a craniofacial abnormality will be subtle, but may still have an important impact on both the etiology and treatment of strabismus. In general, patients with significant down-slanting palpebral fissures tend to demonstrate apparent inferior oblique overaction during adduction and may have V-pattern strabismus (>Fig. 1.1), while those with up-slanting palpebral fissures tend to demonstrate apparent superior oblique overaction during adduction and may have A-pattern strabismus. Patients with spina bifida, for example, commonly have A-pattern horizontal strabismus in association with up-slanting palpebral fissures [1] (>Fig. 1.1). Anatomical variation in paths of the extraocular muscle through the orbit have been shown to be altered and heterotopia of rectus muscle pulleys has been implicated as the cause of A-pattern horizontal strabismus in these patients [1].
Выявление атипичного косоглазия у пациента с краниофациальной аномалией может стать поводом для рассмотрения возможности проведения нейровизуализационных исследований для оценки положения мышц в орбите, выявления отсутствующих мышц и других аномалий [2] (Гл. 27).
The recognition of atypical strabismus in a patient with a craniofacial abnormality may prompt consideration of neuroimaging studies to evaluate for abnormalities in muscle positions within the orbit, absent muscles, and other abnormalities [2] (Chap. 27).
1.1.3 Асимметрия лица
1.1.3 Facial Asymmetry
Асимметрия лица сообщалась в связи с врожденным параличом верхней косой мышцы [3, 4]. Она проявляется в виде гемигипоплазии средней части лица на той стороне, в сторону которой наклонена голова. Таким образом, она чаще всего наблюдается на стороне лица, противоположной параличу верхней косой мышцы. Нос и рот обычно отклонены в сторону гипопластичной части лица (>Рис. 1.2). Считается, что эта асимметрия лица связана с врожденным параличом верхней косой мышцы или параличом с ранним началом. Было выдвинуто предположение, что такая асимметрия лица возникает в результате хронического наклона головы с раннего возраста [5], хотя другие ставили под сомнение саму эту связь [6]. Многие хирурги, оперирующие косоглазие, полагают, что наличие асимметрии лица, описанной выше, и/или наличие хронического наклона головы у пациента с недавно диагностированным параличом верхней косой мышцы является достаточным основанием для постановки диагноза «врожденный паралич верхней косой мышцы» или «паралич верхней косой мышцы с ранним началом», что исключает необходимость неврологического обследования. У пациентов с врожденным параличом верхней косой мышцы во время операции часто обнаруживают «дряблое» или иным образом измененное сухожилие верхней косой мышцы [7]. Эта находка может помочь в выборе хирургического подхода у таких пациентов.
Facial asymmetry has been reported in association with congenital superior oblique palsy [3, 4]. It is manifested as midfacial hemihypoplasia on the side of the face in the direction of the head tilt. Thus it most commonly is seen on the side of the face opposite the superior oblique palsy. The nose and mouth are typically deviated toward the hypoplastic side of the face (>Fig. 1.2). This facial asymmetry is thought to be associated with congenital and early-onset superior oblique palsies. This facial asymmetry has been postulated to occur as a result of a chronic head tilt from a young age [5] though others have questioned its association at all [6]. Many strabismus surgeons believe that the presence of facial asymmetry as characterized above and/or the presence of a chronic head tilt in a patient with a recently diagnosed superior oblique palsy is sufficient evidence to warrant a diagnosis of congenital or early-onset superior oblique palsy, negating the need for neurologic evaluation. Patients with congenital superior oblique palsy are often found to have a “floppy” or otherwise abnormal superior oblique tendon at surgery [7]. This finding may help to dictate the surgical approach used in these patients.
Пациенты с односторонним корональным синостозом (плагиоцефалией) часто предъявляют жалобы на нарушение подвижности глаз, которое клинически напоминает паралич верхней косой мышцы. Кажущийся «паралич» обусловлен асимметричным ростом орбиты. Трохлея на пораженной стороне не смещается вперед, как это происходит в нормальной орбите, где она в конечном итоге располагается спереди от экватора глазного яблока. В результате положение трохлеи оказывается более задним, чем в норме относительно экватора глазного яблока, что приводит к снижению функции опускания при сокращении верхней косой мышцы (>Рис. 1.3). Это механическое неблагоприятное положение может клинически привести к нарушению подвижности глаз, напоминающему паралич верхней косой мышцы [8]. Обычно такие пациенты имеют наклон головы и часто демонстрируют асимметрию лица, которая отдаленно напоминает асимметрию лица, описываемую при параличе верхней косой мышцы с ранним началом. Важно распознать различие в клинической картине пациентов с односторонним корональным синостозом, поскольку офтальмолог может стать первым врачом, который заметит наличие этого состояния, что потребует направления к нейрохирургу для оперативного лечения. Сглаженность лба и легкая или умеренная эксoftальмия в результате наличия неглубокой орбиты на пораженной стороне, а также асимметрия черепа являются значимыми признаками у этих пациентов.
Patients with unilateral coronal synostosis (plagiocephaly) often present with an ocular motility condition that clinically resembles superior oblique muscle palsy. The apparent “palsy” is due to asymmetric orbital growth. The trochlea on the involved side does not advance anteriorly as would occur in a normal orbit where it ultimately is located anterior to the equator of the globe. The resulting position of the trochlea more posterior than normal relative to the equator of the globe results in a reduction of depressing action during contraction of the superior oblique muscle (>Fig. 1.3). This mechanical disadvantage can result clinically in an ocular motility disturbance that resembles a superior oblique palsy [8]. Patients will usually present with a head tilt and frequently will have facial asymmetry that subtly resembles the facial asymmetry that has been reported with early-onset superior oblique palsy. It is important to recognize the difference in presentation of patients with unilateral coronal synostosis because the ophthalmologist may be the first physician to recognize the presence of the condition, prompting referral to a neurosurgeon for surgical treatment. Flattening of the forehead and mild to moderate prominence of the eye resulting from the presence of a shallow orbit on the involved side, and skull asymmetry are noteworthy findings in these patients.