1.9.5 Верхняя косая мышца/сухожилие
1.9.5 Superior Oblique Muscle/Tendon
По сравнению с частотой операций на других глазодвигательных мышцах, операции на верхней косой мышце выполняются относительно редко. Хирургически манипулируют только сухожильной частью верхней косой мышцы — той ее частью, которая расположена дистальнее блока. Сухожилие идет от блока, расположенного в переднемедиальной части орбиты, назад и к виску, прикрепляясь далеко за экватором глазного яблока. Сухожилие проходит под верхней прямой мышцей, пересекая ее, начиная с точки на 5–10 мм кзади от места прикрепления верхней прямой мышцы к склере. Для завершения операции на сухожилии верхней косой мышцы часто приходится рассекать спайки между оболочкой сухожилия верхней косой мышцы и оболочкой верхней прямой мышцы. Капсула сухожилия непрерывно переходит в эписклеральное пространство в месте его прикрепления и сливается с капсулой Тенона, которая окружает сухожилие (>Рис. 1.10). Во время операции эту капсулу следует беспокоить как можно меньше. Это особенно актуально при операциях по установке экспандера сухожилия верхней косой мышцы [23]. Повреждение капсулы, окружающей сухожилие верхней косой мышцы, является потенциальной причиной вторичного рестриктивного косоглазия после операции по установке экспандера сухожилия верхней косой мышцы (Гл. 25).
Compared to the frequency of surgery on the other extraocular muscles, surgery is performed relatively infrequently on the superior oblique. Only the tendinous portion of the superior oblique, that portion distal to the trochlea, is manipulated surgically. The tendon runs posteriorly and temporally from the trochlea, which is located in the anteromedial orbit, to insert well behind the equator of the globe. The tendon travels inferior to the superior rectus muscle, crossing under the superior rectus muscle beginning 5–10 mm posterior to the insertion of the superior rectus muscle into the sclera. Adhesions between the sheath of the superior oblique tendon and the sheath of the superior rectus muscle often must be severed to complete surgery on the superior oblique tendon. The capsule of the tendon is continuous with the episcleral space at its insertion and is continuous with Tenon’s capsule surrounds the tendon (>Fig. 1.10). During surgery, this capsule should be disturbed as little as possible. This is especially true of surgery performed to insert a superior oblique tendon expander [23]. Disruption of the capsule surrounding the superior oblique tendon is a potential cause of secondary restrictive strabismus following superior oblique tendon expander surgery (Chap. 25).
Передняя часть места прикрепления сухожилия верхней косой мышцы может располагаться темпорально под верхней прямой мышцей. Тонкое сухожильное прикрепление широкое, и самая задняя часть сухожилия находится всего в 8–10 мм от оболочки зрительного нерва. Тонкость, ширина и заднее расположение места прикрепления сухожилия верхней косой мышцы в совокупности затрудняют хирургическую изоляцию сухожилия (>Рис. 1.20). Сухожилие легко расщепляется мышечным крючком, и может легко произойти изоляция лишь части сухожилия верхней косой мышцы. Если это останется незамеченным, хирургическая процедура может оказать минимальный и/или непредсказуемый эффект на положение глаз. Хотя оптимально изолировать сухожилие верхней косой мышцы под прямым визуальным контролем, в процессе этой манипуляции часто невозможно четко визуализировать более задние волокна сухожилия. После захвата сухожилия крючком можно визуально осмотреть проксимальные волокна, чтобы убедиться в отсутствии пучка оставшихся сухожильных волокон, идущих назад к месту прикрепления и не захваченных крючком. Тест на тракцию верхней косой мышцы (Гл. 8) также может быть полезен для подтверждения того, что все сухожилие верхней косой мышцы было хирургически отсечено от места прикрепления. Задний край места прикрепления сухожилия верхней косой мышцы расположен между двумя вортикозными венами и слегка спереди от них (>Рис. 1.19). Эти вортикозные вены, особенно темпоральная, могут быть легко повреждены во время операции на сухожилии верхней косой мышцы.
The anterior portion of the superior oblique tendon insertion may underlie the superior rectus muscle temporally. The thin tendinous insertion is broad and the most posterior portion of the tendon lies only 8–10 mm from the sheath of the optic nerve. The thinness, width, and posterior nature of the insertion of the superior oblique tendon combine to make surgical isolation of the tendon difficult (>Fig. 1.20). The tendon is easily split with a muscle hook, and isolation of only a portion of the superior oblique tendon can easily occur. If unrecognized, the surgical procedure may have a minimal and/or unpredictable effect on ocular alignment. While it is optimal to isolate the superior oblique tendon under direct visualization, it is often not possible to clearly visualize the more posterior fibers of the tendon during this process. After hooking the tendon, the proximal fibers can be visually inspected to assure that there is not a bundle of remaining tendinous fibers running posteriorly toward the insertion, having been excluded from the hook. Superior oblique traction testing (Chap. 8) can also be useful in confirming that the entire superior oblique tendon has been surgically disinserted. The posterior edge of the superior oblique tendon insertion lies between and slightly anterior to two vortex veins (>Fig. 1.19). These vortex veins, particularly the temporal one, can be easily damaged during surgery on the superior oblique tendon.
1.9.6 Нижняя косая мышца
1.9.6 Inferior Oblique Muscle
Операции на нижней косой мышце обычно проводятся в нижне-височном квадранте, хотя некоторые недавно описанные процедуры включают манипуляции с мышцей в нижне-носовом квадранте [24]. Нижняя косая мышца — единственная глазодвигательная мышца, не имеющая дистальной сухожильной части. Мышечное прикрепление нижней косой мышцы расположено темпорально под нижним краем наружной прямой мышцы. Считается, что двойное прикрепление присутствует почти в 11% случаев нижней косой мышцы [25]. Неспособность распознать двойное прикрепление может привести к минимальному и/или непредсказуемому влиянию на положение глаз после операции. Капсула нижней косой мышцы относительно толстая, и вблизи места прикрепления нижней косой мышцы обычно присутствуют тонкие связи между ее капсулой и капсулой наружной прямой мышцы (>Рис. 1.21). Большая жировая подушка орбиты в нижне-височном квадранте орбиты может быть легко затронута во время операции на нижней косой мышце. Это обычно происходит при изоляции и препарировании брюшка нижней косой мышцы и может привести к интраоперационному кровотечению и пролабированию орбитального жира в операционное поле, что может затруднить визуализацию, необходимую для завершения операции, и привести к развитию рестриктивного косоглазия в послеоперационном периоде.
Surgery on the inferior oblique muscle is generally conducted in the inferotemporal quadrant, though some recently described procedures involve manipulation of the muscle in the inferonasal quadrant [24]. The inferior oblique muscle is the only extraocular muscle that does not have a tendinous portion distally. The muscular insertion of the inferior oblique is located temporally beneath the inferior border of the lateral rectus muscle. A dual insertion is said to be present in almost 11% of inferior oblique muscles [25]. Failure to recognize a dual insertion can result in minimal and/or unpredictable effects on ocular alignment following surgery. The capsule of the inferior oblique muscle is relatively thick and fine attachments between its capsule and that of the lateral rectus muscle are generally present near the insertion of the inferior oblique muscle (>Fig. 1.21). A large orbital fat pad in the inferotemporal quadrant of the orbit can be easily disturbed during surgery on the inferior oblique muscle. This usually occurs during the isolation and dissection of the belly of the inferior oblique muscle, and can result in intraoperative bleeding and intrusion of orbital fat into the operative field, both of which can hinder the visualization necessary to complete surgery and can result in the development of a restrictive strabismus postoperatively.
Рис. 1.20. Тонкие связи между оболочкой верхней прямой мышцы и оболочкой сухожилия верхней косой мышцы
Fig. 1.20. Fine attachments between the sheath of the superior rectus muscle and the sheath of the superior oblique tendon
Рис. 1.21. Прикрепление нижней косой мышцы под наружной прямой мышцей
Fig. 1.21. Insertion of the inferior oblique muscle under the lateral rectus muscle
Нижняя косая мышца обычно идентифицируется хирургически в месте ее прохождения через нижне-височный квадрант, примерно в 15 мм от лимба. В отличие от других глазодвигательных мышц, она идентифицируется не в ее покое на глазном яблоке, а оттягивается вниз и идентифицируется по ходу внутри капсулы Тенона (>Рис. 1.22). Мышца изолируется путем проведения крючка позади брюшка мышцы и оттягивания мышцы вперед. Именно в этот процесс хирург с наибольшей вероятностью сталкивается с окружающим орбитальным жиром и может встретить вортикозную вену, расположенную в нижне-височном квадранте рядом с латеральным краем нижней прямой мышцы. Эти осложнения можно свести к минимуму, соблюдая осторожную хирургическую технику, описанную в Гл. 11. Мы рекомендуем хирургу напрямую визуализировать задний край нижней косой мышцы и близлежащую вортикозную вену перед попыткой изолировать мышцу крючком.
The inferior oblique muscle is usually identified surgically as it courses across the inferotemporal quadrant, approximately 15 mm from the limbus. Unlike the other extraocular muscles, it is not surgically identified in its resting position on the globe, but rather is retracted inferiorly and identified as it courses within Tenon’s capsule (>Fig. 1.22). The muscle is isolated by passing a hook posterior to the belly of the muscle and retracting the muscle anteriorly. It is during this process, that the surgeon is most likely to encounter surrounding orbital fat and may encounter a vortex vein located in the inferotemporal quadrant near the lateral border of the inferior rectus muscle. These complications can be minimized by attention to careful surgical technique as reviewed in Chap. 11. We recommend that the surgeon directly visualizes the posterior border of the inferior oblique muscle and the nearby vortex vein prior to attempting to isolate the muscle on a hook.
Эффективное прикрепление нижней косой мышцы находится не у медиальной стенки орбиты, где расположено анатомическое прикрепление, а в месте нейроваскулярного пучка, который входит в нижнюю косую мышцу рядом с темпоральным краем нижней прямой мышцы [20]. Нейроваскулярный пучок обычно не визуализируется и не затрагивается при стандартной операции на нижней косой мышце. Исключением является денервация и экстирпация нижней косой мышцы, что требует пересечения нейроваскулярного пучка (Гл. 11). Этот пучок обычно лучше всего пальпируется гемостатом, что облегчает его визуальную идентификацию.
The effective insertion of the inferior oblique muscle is not at the medial orbital wall where the anatomical insertion is located, but instead is at the neurovascular bundle which enters the inferior oblique muscle near the temporal border of the inferior rectus muscle [20]. The neurovascular bundle is usually not visualized or disturbed during standard surgery on the inferior oblique muscle. An exception is denervation and extirpation of the inferior oblique muscle, which requires transection of the neurovascular bundle (Chap. 11). This bundle is generally best palpated with a hemostat, a maneuver that facilitates its visual identification.
Список литературы
References
Paysse EA, Khokhar A, McCreery KM, Morris MC, Coats DK (2002) Up-slanting palpebral fissures and oblique astigmatism associated with A-pattern strabismus and overdepression in adduction in spina bifida. J AAPOS 6:354–659
Coats DK, Paysse EA, Stager DR (2000) Surgical management of V-pattern strabismus and oblique dysfunction in craniofacial dysostosis. J AAPOS 4:338–342
Parks MM (1958) Isolated cyclovertical muscle palsy. AMA Arch Ophthalmol 60:1027–1035
Wilson ME, Hoxie J (1993) Facial asymmetry in superior oblique muscle palsy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 30:315–318
Paysee EA, Coats DK, Plager DA (1995) Facial asymmetry and tendon laxity in superior oblique palsy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 32:158–161
Velez FG, Clark RA, Demer JL (2000) Facial asymmetry in superior oblique muscle palsy and pulley heterotopy. J AAPOS 4:233–239
Рис. 1.22. Идентификация нижней косой мышцы (стрелка) в теноновой фасции при её оттягивании книзу. Обратите внимание на вортикозную вену (звёздочка) у заднего края мышцы
Fig. 1.22. Identification of the inferior oblique muscle (arrow) in Tenon’s fascia as it is retracted inferiorly. Note the presence of a vortex vein (asterisk) near the posterior border of the muscle
Helveston EM, Krach D, Plager DA, Ellis FD (1992) A new classification of superior oblique palsy based on congenital variations in the tendon. Ophthalmology 99:1609–1615
Bagolini B, Campos EC, Chiesi C (1982) Plagiocephaly causing superior oblique deficiency and ocular torticollis. A new clinical entity. Arch Ophthalmol 100:1093–1096
Apple DJ, Rabb MF (1985) Ocular pathology. Clinical applications and self-assessment, 3rd edn. Mosby, St. Louis, Mo.
Oh SY, Clark RA, Velez F, Rosenbaum AL, Demer JL (2002) Incomitant strabismus associated with instability of rectus pulleys. Invest Ophthalmol Vis Sci 43:2169–2178
Roth A, Muhlendyck H, De Gottrau P (2002) [The function of Tenon’s capsule revisited.] J Fr Ophtalmol 25:968–976
Clark RA, Rosenbaum AL, Demer JL (1999) Magnetic resonance imaging after surgical transposition defines the anteroposterior location of the rectus muscle pulleys. J AAPOS 3:9–14
Demer JL, Miller JM, Poukens V (1996) Surgical implications of the rectus extraocular muscle pulleys. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 33:208–218
Demer JL, Miller JM, Poukens V, Vinters HV, Glasgow BJ (1995) Evidence for fibromuscular pulleys of the recti extraocular muscles. Invest Ophthalmol Vis Sci 36:1125–1136
Demer JL, Oh SY, Poukens V (2000) Evidence for active control of rectus extraocular muscle pulleys. Invest Ophthalmol Vis Sci 41:1280–1290
Demer JL (2006) Current concepts of mechanical and neural factors in ocular motility. Curr Opin Neurol 19:4–13
Sevel D (1986) The origins and insertions of the extraocular muscles: development, histologic features, and clinical significance. Trans Am Ophthalmol Soc 84:488–526
Apt L (1980) An anatomical reevaluation of rectus muscle insertions. Trans Am Ophthalmol Soc 78:365–375
Scobee RC (1948) Anatomic factors in the etiology of strabismus. Am J Ophthalmol 31:781
Stager DR, Weakley DR Jr., Stager D (1992) Anterior transposition of the inferior oblique. Anatomic assessment of the neurovascular bundle. Arch Ophthalmol 110:360–362
Helveston EM (1993) Surgical management of strabismus. An atlas of strabismus surgery, 4th edn. Mosby, St. Louis, Mo.
Helveston EM, Alcorn DM, Ellis FD (1988) Inferior oblique inclusion after lateral rectus surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 226:102–105
Wright KW (1991) Superior oblique silicone expander for Brown syndrome and superior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 28:101–107
Stager DR Jr., Wang X, Stager DR Sr., Beauchamp GR, Felius J (2004) Nasal myectomy of the inferior oblique muscles for recurrent elevation in adduction. J AAPOS 8:462–465
Deangelis DD, Kraft SP (2001) The double-bellied inferior oblique muscle: clinical correlates. J AAPOS 5:76–81
Duke-Elder S (1973) Ocular motility and strabismus. In: Duke-Elder S (ed) System of ophthalmology. Mosby, St. Louis, Mo., p 8
Дальше — с подпиской Awamed+
Осталось ещё 279 страниц источника. Подписка открывает материал целиком вместе с оригиналом, рисунками и файлами.