иллюзию косоглазия; c псевдоэкзотропия вследствие асимметрии глазной щели и d псевдогипотропия вследствие ретракции правого верхнего века.
illusion of strabismus; c pseudoexotropia due to eyelid fissure asymmetry, and d pseudohypotropia due to right upper lid retraction.
1.1.5 Изменения век, индуцированные косоглазием
1.1.5 Strabismus-Induced Eyelid Changes
Одним из характерных признаков офтальмопатии, связанной с заболеваниями щитовидной железы, является ретракция одного или нескольких век (>Рис. 1.5). Хотя косоглазие при офтальмопатии, связанной с заболеваниями щитовидной железы, обычно очевидно, могут наблюдаться и малозаметные нарушения окуломоторных функций. Наличие ретракции века может стать первой подсказкой того, что проблема вызвана офтальмопатией, связанной с заболеваниями щитовидной железы, и может существенно изменить ключевые аспекты лечения, включая предоперационную оценку, сроки проведения операции и сам хирургический план.
One of the hallmarks of thyroid-related ophthalmopathy is retraction of one or more of the eyelids (>Fig. 1.5). While strabismus due to thyroid-related ophthalmopathy is generally obvious, subtle ocular motility disturbances can present. The presence of eyelid retraction may be the initial clue that the problem is due to thyroid-related ophthalmopathy, and can significantly alter key aspects of treatment including preoperative evaluation, timing of surgery, and the surgical plan itself.
1.3 Склера
1.3 The Sclera
Рис. 1.5. Ретракция века у пациента с офтальмопатией, связанной с заболеваниями щитовидной железы
Fig. 1.5. Eyelid retraction in a patient with thyroid-related ophthalmopathy
1.1.6 Псевдоптоз
1.1.6 Pseudoptosis
Пациенты с выраженной гипотропией, особенно с рестриктивной гипотропией, часто имеют сопутствующий птоз или псевдоптоз. Например, у младенца с дефицитом мышцы-леватора одного глаза может наблюдаться сопутствующий тяжелый птоз. Если заставить ребенка фиксировать взгляд гипотропичным глазом, видимый птоз исчезнет, если ребенок сможет привести гипотропичный глаз в первичную позицию, что подтверждает диагноз псевдоптоза в таких случаях. С другой стороны, для подтверждения диагноза псевдоптоза часто требуется хирургическая коррекция косоглазия, если ребенок не может привести глаз в первичную позицию (Гл. 27).
Patients with a large hypotropia, particularly those with a restrictive hypotropia, often present with a concurrent ptosis or pseudoptosis. An infant with a monocular elevator deficiency, for example, may appear to have concurrent, severe ptosis. When the child is made to fixate with the hypotropic eye, the apparent ptosis will resolve if the child can bring the hypotropic eye to the primary position, confirming the diagnosis of pseudoptosis in such cases. On the other hand, correction of the strabismus with surgery is often required to confirm a diagnosis of pseudoptosis if the child cannot bring the eye to the primary position (Chap. 27).
1.2 Конъюнктива
1.2 The Conjunctiva
Конъюнктива представляет собой слизистую оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока, за исключением роговицы. Бульбарная конъюнктива сливается со стромой и эпителием роговицы. Гистологически конъюнктива покрыта некератинизированным многослойным плоским эпителием и имеет подлежащую собственную пластинку (substantia propria). Бульбарная конъюнктива располагается над капсулой Тенона. Конъюнктива содержит многочисленные слизистые бокаловидные клетки, особенно в сводах. Строма состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей лимфоидные ткани. Дополнительные слезные железы обнаруживаются в конъюнктиве верхнего и нижнего сводов. Хотя это единая непрерывная мембрана, концептуально удобно разделить конъюнктиву на две части, а именно на пальпебральную и бульбарную конъюнктивы. В целом, хирург, оперирующий косоглазие, никогда не должен вскрывать пальпебральную конъюнктиву, хотя понимание анатомии и функции пальпебральной конъюнктивы в контексте хирургии косоглазия остается важным.
The conjunctiva is a mucous membrane that covers the posterior surface of the eyelids and the anterior surface of the globe with the exception of the cornea. The bulbar conjunctiva merges with the stroma and epithelium of the cornea. Histologically, the conjunctiva is covered by nonkeratinized stratified squamous epithelial cells and has an underlying substantia propria. The bulbar conjunctiva overlies Tenon’s capsule. The conjunctiva contains numerous mucin-producing goblet cells, particularly in the fornix. The stroma consists of fragile connective tissue that contains lymphoid tissues. Accessory lacrimal glands are found in the conjunctiva of the upper and lower fornix. Though it is a single, continuous membrane, conceptually it is useful to divide the conjunctiva into two parts, namely the palpebral and bulbar conjunctivae. In general, the strabismus surgeon should never enter the palpebral conjunctiva, though an understanding of the anatomy and function of the palpebral conjunctiva as it relates to strabismus surgery remains important.
Пальпебральная конъюнктива начинается на краю века в месте слизисто-кожного перехода. По мере продвижения к своду конъюнктива плотно срастается с подлежащим тарзусом. Конъюнктива в сводах рыхлая и образует несколько складок, что позволяет движениям глазного яблока не ограничиваться связями между пальпебральной и бульбарной конъюнктивами. Верхний свод обычно значительно глубже нижнего свода. Жировая подушка, присутствующая в нижнем своде, должна быть идентифицирована и избегнута во время операции по поводу косоглазия (>Рис. 1.6; Гл. 25). Наконец, от сводов конъюнктива переходит на глазное яблоко, где она рыхло прикреплена к подлежащей фасции Тенона, покрывающей склеру, и заканчивается у лимба.
The palpebral conjunctiva begins on the lid margin at the mucocutaneous junction. The conjunctiva is tightly adherent to the underlying tarsus as it progresses into the fornix. The conjunctiva in the fornices is loose and is reflected into several folds, allowing movement of the globe not to be inhibited by connections between the palpebral and bulbar conjunctivae. The upper fornix is typically much deeper than the inferior fornix. A fat pad present in the inferior fornix should be identified and avoided during strabismus surgery (>Fig. 1.6; Chap. 25). Finally, from the fornices, the conjunctiva is reflected upon the globe where it is loosely adherent to the underlying Tenon’s fascia overlying the sclera, finally ending at the limbus.
Конъюнктива обладает определенным избытком, поэтому иссечение небольших ее участков переносится хорошо, не изменяя ее функции и не приводя к значительному снижению ее секреторной способности. При операциях по поводу косоглазия рутинно рассекается только бульбарная конъюнктива. За исключением небольшого сегмента конъюнктивы, непосредственно прилегающего к лимбу, фасция Тенона всегда будет находиться глубже бульбарной конъюнктивы. Латеральный угол конъюнктивы довольно невыражен и лишен особенностей по сравнению с медиальным углом конъюнктивы. Складка конъюнктивы, известная как plica semilunaris conjunctivae (далее именуемая просто plica), присутствует в медиальном угле конъюнктивы и представляет собой складку бульбарной конъюнктивы. Она не выполняет никакой определенной функции в человеческом глазу, но соответствует мигательной перепонке у некоторых видов животных. При неправильном положении или случайном рассечении во время операции по поводу косоглазия она может вызвать серьезные косметические и/или функциональные проблемы (Гл. 19). Другая складка конъюнктивы около медиального кантуса образует карункулу — переходную зону между конъюнктивой и кожей. Она содержит элементы кожи и слизистой оболочки. На ее верхушке часто можно увидеть растущие мелкие пушковые волосы. Хотя plica практически никогда не рассекается намеренно и не подвергается хирургическому изменению при операциях по поводу косоглазия, разрез через карункулу может иногда использоваться при лечении сложного косоглазия, например, для создания периостального лоскута (Гл. 15) или восстановления утраченной мышцы (Гл. 23).
There is some redundancy of the conjunctiva so that excision of small parts of the conjunctiva is well tolerated without altering its function and without significantly reducing its secretory capacity. Only the bulbar conjunctiva is routinely incised during strabismus surgery. Except for a small segment of conjunctiva immediately adjacent to the limbus, Tenon’s fascia will always be found deep to the bulbar conjunctiva. The lateral angle of the conjunctiva is rather nondescript and featureless compared to the medial angle of the conjunctiva. A fold of conjunctiva known as the plica semilunaris conjunctivae (referred to simply as plica here) is present in the medial angle of the conjunctiva and represents a fold in the bulbar conjunctiva. It serves no particular function in the human eye but corresponds to the nictitating membrane of some animal species. When malpositioned or accidentally incised during strabismus surgery, it can produce serious cosmetic and/or functional problems (Chap. 19). Another fold of conjunctiva near the medial canthus forms the caruncle, a transition zone between the conjunctiva and skin. It contains elements of skin and mucous membrane. Small lanugo hairs can often be seen growing out of its head. While the plica is essentially never intentionally incised or surgically altered during strabismus surgery, an incision through the caruncle may occasionally be used in the treatment of complex strabismus, such as the creation of a periosteal flap (Chap. 15) or repair of a lost muscle (Chap. 23).
1.3 Склера
1.3 The Sclera
Склера состоит из плотно упакованных коллагеновых ламелл. Она непрерывно переходит в твердую мозговую оболочку зрительного нерва. Она также продолжается через головку зрительного нерва, образуя решетчатую пластинку (lamina cribrosa). Склера пронизана различными сосудистыми и нервными структурами спереди и сзади. Толщина склеры также меняется с возрастом. Обычно она минимальна у новорожденных. Толщина склеры варьируется в зависимости от ее расположения на глазном яблоке. Склера наиболее тонкая позади мест прикрепления прямых мышц, где ее толщина составляет примерно 0.45 мм [9], что важно для хирурга, оперирующего косоглазие, так как швы могут потребоваться провести через эту тонкую склеру для рецессии прямой мышцы (>Рис. 1.7). Толщина склеры составляет примерно 0.6–0.7 мм у лимба роговицы и 1.1–1.3 мм на заднем полюсе [9] (>Рис. 1.8).
The sclera is composed of densely packed collagen lamellae. It is continuous with the dura mater of the optic nerve. It also continues across the optic nerve head to form the lamina cribrosa. The sclera is penetrated by a variety of vascular and neural structures anteriorly and posteriorly. The thickness of the sclera also varies with age. It is typically thinnest in a newborn. The thickness of the sclera varies depending on its location on the globe. The sclera is thinnest behind the insertions of the rectus muscles, where its thickness is approximately 0.45 mm [9], a fact that is important to the strabismus surgeon since sutures may need to be passed into this thin sclera to recess a rectus muscle (>Fig. 1.7). The sclera is approximately 0.6–0.7 mm thick at the corneal limbus and 1.1–1.3 mm thick at the posterior pole [9] (>Fig. 1.8).
Рис. 1.6. Соотношение орбитального жира с капсулой Тенона и другими структурами. Повреждение задних отделов капсулы Тенона может привести к проникновению орбитального жира в операционное поле
Fig. 1.6. Relationship of orbital fat to Tenon’s capsule and other structures. Violation of the posterior portions of Tenon’s capsule can result in intrusion of orbital fat into the surgical space