Рис. 1.1a,b. Анатомия глазной щели может дать первичные подсказки при обследовании пациента с косоглазием. a Косоглазие с V-образным паттерном и явный гипертонус нижней косой мышцы у пациента с опущенными наружными углами глазных щелей. b Косоглазие с A-образным паттерном часто встречается у пациентов с приподнятыми наружными углами глазных щелей
Fig. 1.1a,b. Lid fissure anatomy may provide initial clues in evaluating a patient with strabismus. a V-pattern strabismus and apparent inferior oblique overaction in a patient with down-slanting palpebral fissures. b A-pattern strabismus is common in patients with up-slanting palpebral fissures
1.1 Придатки глаза
1.1 The Ocular Adnexa
Рис. 1.2. Асимметрия лица у пациента с параличом верхней косой мышцы с ранним началом в анамнезе. Обратите внимание на гемигипоплазию средней части лица на стороне наклона головы
Fig. 1.2. Facial asymmetry in a patient with a history of early-onset superior oblique palsy. Note the midfacial hemihypoplasia on the side of the face toward the head tilt
Нейрохирургическое лечение коронального синостоза может изменить положение глаз, что изменит окончательный план операции или даже полностью устранит необходимость в хирургическом лечении косоглазия.
Neurosurgical treatment of coronal synostosis may alter ocular alignment, changing the ultimate surgical plan, or even eliminating the need for strabismus surgery altogether.
1.1.4 Псевдокосоглазие
1.1.4 Pseudostrabismus
Как нормальные, так и патологические вариации анатомии глазной щели могут создавать видимость косоглазия, несмотря на нормальное выравнивание зрительных осей обоих глаз. В практике детской офтальмологии наиболее распространенным примером, вероятно, является диагностика псевдоэзотропии у младенцев с выраженными эпикантусами (>Рис. 1.4a). Члены семьи, равно как и врачи первичного звена, могут полагать, что имеется косоглазие, поскольку они видят меньше «белого» с назальной стороны глаза по сравнению с темпоральной стороной. Хорошим советом для родителей в данной ситуации будет рекомендация «игнорировать белое и смотреть на свет», указывая на необходимость оценки светового рефлекса на роговице. После подробных объяснений большинство родителей часто могут понять, что положение и форма век и других структур придаточного аппарата глаза могут создавать видимость косоглазия, когда на самом деле глаза выровнены. Однако иногда бывает трудно убедить сомневающихся родителей в том, что глаза стоят прямо. Простая демонстрация натяжения эпикантусов путем сжатия переносицы может стать эффективным инструментом, чтобы убедить родителей в том, что видимое ими перекрещивание является иллюзией (>Рис. 1.4b).
Both normal and pathologic variations in eyelid fissure anatomy can produce the appearance of strabismus, despite normal alignment of the visual axis of the two eyes. In a pediatric ophthalmology practice, diagnosis of pseudoesotropia in infants with large epicanthal folds is probably the most common example (>Fig. 1.4a). Family members and primary care physicians alike may believe that strabismus is present because they do not see much “white” on the nasal aspect of the eye compared to the temporal aspect of the eye. Good advice to parents in this setting is to “ignore the white and look at the light,” pointing out the need to assess the corneal light reflex. After careful explanation, most parents can often recognize that the position and shape of the eyelids and other ocular adnexal structures can produce the appearance of strabismus, when in fact the eyes are aligned. It is sometimes difficult, however, to convince doubting parents that the eyes are straight. A simple demonstration of tightening the epicanthal folds by pinching the bridge of the nose can be an effective tool in convincing parents that the crossing that they see is an illusion (>Fig. 1.4b).
Рис. 1.3. Отсутствие смещения трохлеи вперед относительно экватора у пациента с односторонним корональным синостозом может привести к снижению депрессорного действия на глазное яблоко при сокращении верхней косой мышцы
Fig. 1.3. Failure of the trochlea to advance anterior to the equator in a patient with unilateral coronal synostosis may result in reduction of depressing action on the globe with contraction of the superior oblique muscle
Рис. 1.4a–d. Псевдокосоглазие: a псевдоэзотропия, b простая демонстрация родителям того, что эпикантусы создают
Fig. 1.4a–d. Pseudostrabismus: a pseudoesotropia, b with a simple demonstration to parents that the epicanthal folds are producing the
Подобно тому как выраженные эпикантусы могут создавать иллюзию эзотропии, аномалии латеральной области кантуса могут создавать иллюзию экзотропии. Темпоральный птоз и дерматохалазис с выраженным темпоральным нависанием кожи века являются лишь двумя примерами состояний, которые могут создавать иллюзию экзотропии. Пример асимметрии глазной щели, вызывающей псевдоэкзотропию, показан на Рис. 1.4c. Иллюзия вертикального косоглазия может быть создана асимметричным птозом и/или ретракцией верхнего или нижнего века (>Рис. 1.4d). Аналогично, изменения глазных щелей, вызванные операцией по поводу косоглазия, особенно при их асимметрии, могут вызывать беспокойство у пациентов в послеоперационном периоде (Гл. 26), как из-за самого наличия асимметрии век, так и из-за того, что пациент может продолжать верить в сохранение косоглазия, когда на самом деле глаза фактически хорошо выровнены.
In the same way that prominent epicanthal folds can create the illusion of esotropia, abnormalities involving the lateral canthal area can create the illusion of exotropia. Temporal ptosis and dermatochalasis with prominent temporal hooding are just two examples of conditions that may produce the illusion of exotropia. An example of lid fissure asymmetry causing pseudoexotropia is shown in Fig. 1.4c. The illusion of vertical strabismus can be created by asymmetric ptosis and/or upper or lower eyelid retraction (>Fig. 1.4d). Similarly, changes in the lid fissures induced by strabismus surgery, especially when asymmetric, can be distressing to patients postoperatively (Chap. 26), both because of the presence of the eyelid asymmetry itself and because the patient may continue to believe that strabismus is still present, when in fact the eyes are actually well aligned.