Глава 1. Консультирование пациента

Информирование пациента

Возросшие ожидания пациентов и необходимость для хирурга их оправдать — главное отличие рефракционной хирургии катаракты от традиционной. Поколениями пациенты мирились с утратой зрения вблизи без очков как с платой за удаление катаракты. Теперь рефракционная хирургия катаракты даёт им возможность гораздо меньше зависеть от очков. Однако современные технологии не всегда способны исполнить желания пациента, а компромиссы в оптическом качестве и точности, присущие нынешним конструкциям рефракционных линз и биометрии, по-прежнему остаются главной причиной неудовлетворительных результатов.

Информирование пациента — ключ к успеху. Пациент должен понимать, что, хотя современные рефракционные линзы дают небывалый диапазон зрения, они не совершенны. Возможные риски, побочные эффекты, разные варианты линз и вероятная необходимость повторной рефракционной процедуры или замены ИОЛ должны обсуждаться с каждым пациентом до операции. Пациенту следует сообщить, что у каждого типа рефракционной линзы свои особенности в отношении световых феноменов — ореолов и бликов, — а также разные возможности в отношении диапазона зрения.

Кроме того, хирург должен понимать личность пациента, его зрительные потребности и ожидания. Это позволяет определить, кто из пациентов подходит для рефракционных ИОЛ. Каждый пациент должен заполнить анкету, где оцениваются его цели в отношении операции. Важно оценить, насколько пациент хочет обходиться без очков на среднем расстоянии и при чтении.

Отбор пациентов

Показания к применению рефракционных ИОЛ всё ещё уточняются. Тщательный отбор пациентов критически важен для успешного применения этой технологии. Идеальный кандидат на рефракционную ИОЛ сильно мотивирован обходиться без очков, но при этом имеет реалистичные ожидания. На основании клинических испытаний, проведённых для Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), один из производителей линз, компания Alcon (Форт-Уэрт, Техас), указывает, что плохие кандидаты на рефракционную замену хрусталика — это люди сверхкритичные, с нереалистичными ожиданиями улучшения зрения; чрезмерно недовольные очками или контактными линзами; те, кто водит машину ночью по работе или чья профессия либо увлечения зависят от хорошего ночного зрения; пилоты-любители и пилоты коммерческой авиации; те, кто всю жизнь жалуется на блики; те, кому нравится носить очки; и те, кто хочет гарантий результата операции. Анализ профиля личности может помочь понять психологический склад пациента в отношении его ожиданий и желаний.

К противопоказаниям для рефракционной хирургии катаракты относятся большой или неправильный астигматизм, например при стёртой форме (forme fruste), субклиническом или явном кератоконусе; макулопатия (эпиретинальные мембраны, макулярная дегенерация); клинически значимая глаукома, например со значимыми дефектами поля зрения или оптической нейропатией; заболевания роговицы — выраженная дистрофия передней базальной мембраны, эндотелиальная дистрофия Фукса, рубцы или помутнения роговицы, краевая дегенерация роговицы или любая другая роговичная дистрофия; заболевания сетчатки — диабетическая ретинопатия или перенесённая сосудистая окклюзия; а также слабость связочного аппарата, предрасполагающая к децентрации ИОЛ. Многие из этих состояний могут заметно снижать контрастную чувствительность или иначе ухудшать качество зрения, поэтому такие пациенты — нежелательные кандидаты на мультифокальные ИОЛ.

Ожидания

В недавних исследованиях о неприятных субъективных зрительных феноменах, особенно ореолах и бликах, сообщали от 33% до 60% пациентов с мультифокальными рефракционными ИОЛ [9, 10]. Поэтому управление ожиданиями пациента — ключевая составляющая успешной рефракционной хирургии катаракты. Разговор должен быть откровенным, без преувеличения и без преуменьшения возможных проблем. С развитием технологий и ростом ожиданий пациентов это станет важной частью мастерства хирурга катаракты, а рефракционная хирургия хрусталика со временем обгонит обычную хирургию катаракты и станет самой частой операцией в офтальмологии.