ИЗОБРАЖЕНО С НАТУРЫ

АССИСТЕНТ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ ПРОФ. Д-РА ФЁРСТЕРА В БРЕСЛАУ.

С 14 ХРОМОЛИТОГРАФИЧЕСКИМИ ТАБЛИЦАМИ В ФОЛИО

И 5 ТАБЛИЦАМИ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ.

ИЗДАТЕЛЬСТВО ВИЛЬГЕЛЬМА ЭНГЕЛЬМАННА.

Права на перевод на иностранные языки сохраняются.

ПРОФЕССОРУ ОФТАЛЬМОЛОГИИ БРЕСЛАУСКОГО УНИВЕРСИТЕТА И ДИРЕКТОРУ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ ТАМ ЖЕ

С САМЫМ ИСКРЕННИМ ПОЧТЕНИЕМ

АВТОР.

Примечание редакции. Это издание — текстовый том «Tafelerklärung» (VIII + 88 с.) с пятью таблицами полей зрения. Четырнадцать хромолитографических таблиц глазного дна in folio (Tafel I–XIV), к которым относятся описания «Таблица I…XIV, рисунок N», выходили отдельно; в отсканированном экземпляре (UCL, Internet Archive b21635614) их нет, нет их и в других известных оцифровках этого издания (ZB MED, Оксфорд — Google Books). Поэтому рисунки к таблицам I–XIV здесь не показаны; таблицы полей зрения 1–5 приведены в конце книги.

Удивительно быстрый подъем, который офтальмология совершила в последние десятилетия, высокая значимость, которую она сумела обрести в целом медицинском мире благодаря своим выдающимся достижениям, привели к тому, что именно эта наука больше не является исключительной собственностью отдельных привилегированных лиц, а стала или, по крайней мере, обещает стать общим достоянием всех медицинских кругов. Хотя на данный момент офтальмология все еще находится почти исключительно в руках специалистов, однако рвение, с которым практикующие врачи начинают ею заниматься, и тот серьезный подход, с которым прусское правительство начало развивать именно эту область медицинского обучения в своих университетах, указывают на то, что офтальмология укоренится и в кругах практикующих врачей, разумеется, лишь до определенного предела. При высокой значимости этой области медицинской науки для страдающего человечества знания о заболеваниях глаза, пусть даже не доходящие до мельчайших деталей, абсолютно необходимы каждому практику. Именно этой цели — ознакомить практикующих врачей и студентов с офтальмологией, в особенности с офтальмоскопией, должен служить настоящий атлас. Он должен быть для практикующего врача руководящим и советующим другом, облегчить и сделать возможным и без того трудное использование глазного зеркала и таким образом сделать столь важный инструмент, каким и является глазное зеркало, но который до сих пор, к сожалению, можно было найти почти исключительно в руках специалистов, общим достоянием всего врачебного мира. Я полагаю, что тем самым точка зрения, на которую я опираюсь в своей работе, достаточно охарактеризована, и надеюсь, что именно эта позиция придаст ей определенное преимущество по сравнению с уже существующими конкурирующими трудами. Ранее изданные атласы по офтальмоскопии из-за выбора представленных изображений рассчитаны главным образом на специалистов и поэтому, несмотря на их выдающиеся достижения, в кругах практикующих врачей получили не слишком широкое распространение. Офтальмоскопический атлас для врачей и студентов должен предлагать как можно меньше так называемых интересных, а главным образом обычные типичные картины глазного дна в патологическом, так и в нормальном состоянии, если он должен отвечать требованиям, которые эти круги предъявляют к подобному труду. Поскольку эта мысль руководила мною при составлении моей работы, я с определенным опасением избегал включения столь редких случаев и стремился главным образом привести достаточно четкие, типичные и характ еристические изображения различных заболеваний глазного дна, а также его нормальных форм. Если вследствие этого мой атлас (малый) предложит специалистам мало нового, то именно благодаря этому он в еще большей степени послужит целям практической медицины и выполнит свою задачу, став справочником для врачей и студентов.

Изображения, которые я представляю врачебной публике на следующих 14 таблицах, все написаны в обратном изображении (с использованием +3). Указания на то, при каком увеличении они выполнены, я намеренно везде избегал. Для практического применения такое указание не имеет ни малейшей ценности: в изображениях глазного зеркала речь ведь идёт не о максимально приближённом к природе собрании различных здоровых и больных форм глазного дна за счёт точной передачи размерных отношений, а о нём же за счёт возможно точной передачи форм и цветовых тонов. Поэтому главное внимание я обратил на возможно точную передачу цветовых тонов, а также на положение и удалённость отдельных частей глазного дна; расстояние между двумя определёнными точками изображения глазного зеркала, которое при описании всё же часто бывало нужно, я старался указывать через определённые, довольно постоянные по величине части самого глазного дна и для этого всегда пользовался диском зрительного нерва (Papilla nervi optici).

Одним, по моему мнению, крайне важным desideratum для офтальмоскопического атласа является представление одного и того же клинического случая в раз- (разных) фазах его течения. Заболевания глаза в разных стадиях часто проявляются настолько принципиально разными картинами, что упорядоченная последовательность отдельных фаз одного и того же случая становится необходимой для его точного распознавания. Получение таких серий изображений одного и того же случая в его различных фазах сопряжено с большими трудностями, так как для этого всегда требуется зачастую многолетнее наблюдение, которого пациенты обычно склонны избегать. Только в отдельных случаях мне удалось наблюдать один и тот же случай в течение длительного времени и также зарисовывать его; таблицы V и VIII содержат такие изображения.

Материал для настоящих изображений был предоставлен мне почти исключительно, за исключением трех или четырех случаев, богатой выдающимся материалом клиникой господина проф. д-ра Фёрстера, и я пользуюсь случаем, чтобы выразить ему мою искреннюю благодарность за самое либеральное разрешение использовать в моих интересах все случаи, поступающие в клинику для наблюдения.

Что касается пояснений к таблицам, то в историях болезни я учитывал общее состояние и прежние заболевания пациента лишь в той мере, в какой это было необходимо для наших целей, т. е. в той мере, в какой это важно для соответствующего заболевания глаза. Прежние заболевания, возможно, возникшие в детском возрасте пациента, которые вовсе не связаны с представленным заболеванием глаза, я всегда намеренно игнорировал. В четкой, точной истории болезни речь идет о точном status praesens, но об анамнезе — лишь в той мере, в какой он может дать нам какие-либо зацепки для оценки настоящего случая. Подробный отчет о состоянии здоровья больного с момента его рождения до последнего заболевания я считаю совершенно бесполезным и даже препятствующим четкому пониманию, так как из-за всяких малозначимых сведений важные зацепки для оценки всего случая чаще всего становятся неясными и скрытыми.

Снятие полей зрения, прилагаемых к текстовому тому, было выполнено исключительно с помощью периметра Фёрстера *). Первая таблица полей зрения содержит схематические поля зрения, составленные проф. Фёрстером из различных нормальных полей зрения, которые он опубликовал в 1867 г. в Annales d'oculistiques и любезно предоставил мне еще раз для репродукции. Все остальные поля зрения относятся к определенным клиническим случаям, и в тексте всегда даны ссылки на них.

Бреслау, июль 1872 г.

Д-р Хуго Магнус.

Поскольку вход зрительного нерва, papilla nervi optici, в своей форме имеет весьма значительные колебания, которые, хотя и существенно отклоняются от обычного строения, но все же не выходят за физиологические границы, на первой таблице я представил основные физиологические типы интраокулярного конца зрительного нерва.

Рисунки с 1 по 3 представляют различные степени так называемой физиологической экскавации. Зрительный нерв при этом выглядит не однородно в свойственном ему желто-красном тоне; скорее, либо центрально, либо более эксцентрично обнаруживаются сине-белые части, которые, как можно убедиться с помощью параллактического смещения, расположены глубже уровня хориоидеи и представляют собой небольшие округлые серо-красные углубления, содержащие вход и выход сосудов. Вокруг этой белой части, которая в большинстве случаев очень четко проявляется как lamina cribrosa за счет сероватого сетчатого рисунка, желто-красное нервное вещество группируется либо в форме полумесяца, открытая сторона которого, по крайней мере в большинстве случаев, обращена к желтому пятну, либо в форме полностью замкнутого кольца; но и в этом случае часть нервного кольца, обращенная к желтому пятну, 1,1 очень часто заметно тоньше, чем его медиальная часть; вследствие этого она не имеет характерного желто-красного окрашивания, а выглядит скорее серо-желтой, как на рисунке % Isl нервное вещество имеет равномерную толщину, так нельзя нигде обнаружить отклонение в цветовом тоне, как на рисунке 3.

Различия в уровнях входа зрительного нерва, резкое разграничение между нервным веществом и Lamina cribrosa Г. Мюллер*) объясняет поведением наружных слоев сетчатки; если они плотно прилегают к зрительному нерву, то его волокна, прежде чем они смогут расходиться плоскообразно по наружным ретинальным слоям, должны круто подниматься вдоль них; благодаря этому нервное вещество дольше удерживается вместе и позволяет видеть лишь небольшую часть Lumina cribrosa, как на рисунке 5. Если же наружные слои сетчатки не доходят непосредственно до интраокулярного конца зрительного нерва, а скорее постепенно спускаются к нему, то и нервные волокна, естественно, начинают расходиться гораздо раньше и совсем постепенно распределяются по плоскому скату периферических слоев сетчатки. Из-за более раннего расхождения отдельных волокон зрительного нерва они, естественно, расходятся гораздо шире и оставляют большую часть Lamuna cribrosa свободной.

Неравномерное распределение нервного вещества самого по себе, его большая толщина на медиальном и его уплощение на темпоральном конце объясняются (Schweigger*) особенностью, основанной на анатомическом строении желтого пятна. Слой нервных волокон в области Macula гораздо тоньше, чем во всех других местах сетчатки; в таких случаях, как на рисунке 2, кажется, что только те линии нервных волокон, которые непосредственно определяют желтое пятно, пересекают медиальную сторону зрительного нерва, в то время как волокна, обеспечивающие всю остальную сетчатку, естественно, ограничиваются назальной ча стью папиллы, а также ее верхней и нижней сторонами.

Рисунок 1 представляет вход зрительного нерва 12-летней девочки с миопией J; нервное вещество сжато в форме полумесяца на медиальной стороне, в то время как темпоральная полностью свободна, показывая блестящую Lamina cribrosa. B. A.

Рисунок 2 показывает диск зрительного нерва 17-летнего студента, а именно r. A. Миопия 1/20 присутствует, а также легкий атрофический сектор на темпоральной стороне папиллы.

Кроме того, обнаруживается особенно на темпоральной и верхней стороне зрительного нерва черный кант, который сильной пигментации хориоидального кольца обусловлен. Центр теперь папиллы; очень четко показывает Lamina cribrosa и лежит определенно ниже уровня нервного вещества. Там, где расположена макула, то есть на темпоральной стороне, нервные волокна значительно уплощаются и истончаются и выглядят светло-серо-желтыми, в то время как остальные части папиллы имеют нормальный желто-красный тон.

') Мюллер. Архив офтальмологии. FV. 2.

*） Швайггер. Руководство по офтальмологии. Берлин IS7I. p. 389.

Рисунок 3 представляет левый диск зрительного нерва 61-летнего кондуктора с очень характерной физиологической экскавацией. Желто-красное нервное вещество окружает в форме кольца сине-белую Lamina cribrosa, причем во всех частях оно имеет примерно одинаковую толщину и не уплощается в сторону Macula. На Lumina cribrosa очень четко выделяется место входа сосудов, а также сами сосуды, которые отчетливо выделяются как ярко-красные узкие полосы, заметно отличаясь от периферических сосудистых частей своим гораздо более светлым красным цветом.

На довольно круто спускающихся к Lamina cribrosa краях нервного вещества сосуды частично резко изгибаются крючком, в то время как в других местах они спускаются к нему более волнообразным изгибом.

Таким образом, физиологическая экскавация характеризуется, с одной стороны, центральной белой, расположенной глубже уровня хориоидеи, открывающейся взору Lamina cribrosa, более или менее резко спускающимся к ней нервным веществом, нередко резко переломленными на крутых краях нервной массы сосудами, разницей в окраске между сосудистыми частями, становящимися видимыми на Lamina cribrosa (то есть расположенными глубже), и более периферическими сосудистыми частями, при этом первые всегда окрашены в более светлый красный цвет, чем последние; с другой стороны, и это очень важный отличительный признак от патологической экскавации, тем, что экскавация никогда не достигает края папиллы; между крутыми краями экскавации и краем папиллы всегда остается более или менее широкая зона нервного вещества.

Рисунки с 4 по 6 иллюстрируют очень часто встречающееся разграничение интраокулярного конца зрительного нерва по отношению к остальному фону. Оно проявляется само в форме белого кольца, которое либо полностью окружает зрительный нерв, как на рисунке 4, либо проявляется только с одной его стороны, чаще всего с темпоральной, как на рисунке 5; его называют склеральным кольцом.

Рисунок 4 — левый диск зрительного нерва 22-летнего эконома с довольно высокой степенью амблиопии и гиперметропии левого глаза. Этот глаз читает как наименьшее Sn IV на 5″ отдельными словами; с +5 — III кл. на 2½‴. Глаз имеет резко выраженное гиперметропическое строение. Зрительный нерв нормальной формы и окраски, равно как и сосуды сетчатки. Однако по всей окружности зрительный нерв охвачен белым кольцом шириной примерно в 2½ ретинальной вены. Анатомическое объяснение этого явления, вместе со Schweigger*), следует искать в щели, которая находится между внутренним влагалищем зрительного нерва и краем Foramen chorioideae и через которую склера просвечивает сквозь сетчатку.

Рисунок 5 показывает диск зрительного нерва правого глаза 21-летнего перчаточника с Hm. ^1/40. В центре него находится небольшая, синевато-белая мерцающая экскавация; на темпоральном крае — склеральное кольцо шириной едва ли в 2 ретинальные вены.

Рисунок 6 представляет вход зрительного нерва левого глаза 63-летней женщины, имеющей пресбиопию и гиперметропию 1/20; +10 Sn. 11/117-12. III-24. +20 S. = 20/20. Слегка вытянутая папилла показывает здесь на своем наружном крае белый серп шириной примерно в половину ширины папиллы. Эта белая часть, очевидно, основанная на локальной атрофии хориоидеи, имеет различные серые пятна и полосы; на своем нижнем конце она резко отделяется от красного фона узким черно-коричневым пигментным кантом, в то время как верхний конец размыто переходит в красный цвет фона без четкой границы.

Такое явление при гиперметропии встречается довольно редко* и здесь никогда не достигает значительного распространения. Также Дондерс упоминал эту локальную атрофию при гиперметропии. Правый глаз, кстати, показывает точно такое же явление.

Рисунок 7. Двойные контурированные нервные волокна, распространение зрительного нерва по Jäger***).

Изображение получено с левого глаза 33-летнего фельдвебеля, который обратился с миопией 1/28.

Вниз от нормального зрительного нерва простирает ся в длинную дугу, вогнутость которой направлена к желтому пятну, в виде блестящей белой полосы, которая остроконечно сужается. Внешний, выпуклый край этой полосы является очень четко очерченным, в то время как нижний вогнутый, слегка размытый, переходит в отдельные маленькие острия и языки пламени заканчиваясь. Нижний сегмент дискa зрительного нерва перекрывается этой белой областью. Глубокие сосуды исчезают на границе белой области и появляются только за ее пределами, однако их можно на небольшой отрезок в белое вещество проследить; также в самом белом веществе их видно кое-где проступающими. Это явление объясняется тем, что волокна зрительного нерва в этом месте утратили свою оболочку, которая за счет сильного рефлекса обуславливает светлую блестящую белизну.

***) Jäger. Руководство-атлас по офтальмоскопии. Вена 1869. Таблица VI. и seiii« Вклад в патологию глаза. Вена 1855.

На нашем рисунке является заметным четкий, выпуклый край, так как чаще всего весь контур дважды очерченной области волокон размытым, пламенеющим кажется.

Рисунок 8. Разрастание соединительной ткани вокруг диска зрительного нерва при высокой степени гиперметропии и амблиопии, заимствовано с левого глаза 17-летнего ученика. Легкое левостороннее конвергентное косоглазие; левый глаз читает Sn XI мелкие большие буквы в "7." + 6 VI I/II мелк. - 6". Правый глаз имеет Hm = 1/30 . A = 1/3

Левый глаз демонстрирует при довольно высокой степени гиперметропического строения вокруг диска зрительного нерва серо-голубой рефлекс; нормально окрашенный фон граничит с серо-голубой областью нигде совсем четко не отделяется. В то время как сверху граница между ними кажется несколько более четкой, вниз и в сторону медиальной стороны голубоватая область слегка размыто и полосами постепенно в красный фон переходит, так что четкой границы здесь фактически найти нельзя. Сам диск зрительного нерва также не выделяется четко на сером фоне, сливаясь постепенно с ним. Сосуды в области помутнения кажутся несколько светлее, здесь и там с белым рефлексом, но в остальном очень четко как красные ленты [я] на светлом фоне выделяются. Вся серо-голубая область характеризуется довольно сильным световым рефлексом.

Эта в целом довольно редкая картина абсолютно не может быть объяснена патологическими состояниями, скорее она могла бы быть объяснена более выраженным богатством соединительной ткани в измененных областях быть объясненной. Высокая степень гиперметропии и амблиопии при очень незначительном конвергентном косоглазии convergens, по Donders, также, по-видимому, основаны на недоразвитии глазного яблока. Из-за этого заторможенного развития, по-видимому, нормальное формирование сетчатки также не произошло, она осталась более богатой соединительной тканью и более бедной нервами, чем в нормальных условиях. Эти богатые соединительной тканью и бедные нервами участки сетчатки за счет их очень сниженной прозрачности создают значительный рефлекс и выглядят таким образом сизо-серыми, блестящими.