Некоторые из перечисленных выше проблем могут быть преодолены путем проведения (проспективного) когортного исследования. В начале исследования начинают с когорты людей, свободных от интересующего исхода. Во время или в конце периода наблюдения выявляются новые случаи как в группе не подвергшихся воздействию, так и в группе подвергшихся воздействию, и могут быть рассчитаны ОР или HR. Несмотря на теоретические преимущества когортного дизайна, существуют некоторые практические недостатки. Когортные исследования часто требуют больших размеров выборки и/или длительного наблюдения для накопления достаточного количества новых случаев для значимого анализа. Такие исследования часто являются дорогостоящими. С методологической точки зрения потенциальную ошибку (остаточного) конфаундинга невозможно полностью исключить.

Рандомизированные контролируемые исследования являются специфическим типом когортного исследования. В начале исследования участники случайным образом распределяются в группу вмешательства (исследуемое лечение) или в контрольную группу (отсутствие лечения, плацебо или стандартное лечение). После начала лечения состояние пациентов часто улучшается. Это может быть обусловлено как самим лечением, так и другими обстоятельствами, такими как спонтанное выздоровление, эффективные сопутствующие вмешательства и эффекты плацебо. Только достаточно крупное, рандомизированное и слепое исследование является полезным для оценки эффективности лекарственных препаратов и других методов лечения. Наилучшее сравнение часто проводится между новым методом лечения и наилучшим из доступных, а не с имитацией лечения [15]. Рандомизация, в случае ее успеха, гарантирует, что мешающие факторы (конфаундинг) распределены равномерно между группами вмешательства и контроля. Как и в когортных исследованиях, новые случаи заболевания в обеих группах определяются во время или в конце периода последующего наблюдения, что позволяет рассчитать оценки риска.

Для клиницистов, заинтересованных в доказательствах, которые относятся непосредственно к определенному классу пациентов, анализ в подгруппах может быть очень информативным. Сила доказательств эффектов в подгруппах зависит от того, были ли определены гипотезы до проведения анализа, учитывались ли потенциальные проблемы, связанные с множественными сравнениями, и существует ли биологическое правдоподобие обнаруженных эффектов. Используя эти рекомендации, читатель отчета об исследовании должен иметь возможность решить, имеют ли представленные эффекты в подгруппах клиническое значение или же общий результат является более точной оценкой эффекта лечения [16].

В отличие от когортных исследований, отправной точкой в исследованиях «случай — контроль» является оценка не статуса воздействия, а статуса заболевания. Сначала отбираются люди с интересующим заболеванием, а затем набирается контрольная группа людей без этого заболевания. Контрольная группа должна включать людей из той же генеральной совокупности, что и случаи, что подразумевает: если бы у кого-либо из лиц контрольной группы развилось заболевание, они подлежали бы включению в исследование в качестве случаев.

Отбор валидной контрольной группы важен в исследованиях «случай — контроль» и, следовательно, вызвал значительное количество дискуссий в эпидемиологической литературе. Возможно отобрать популяционный контроль, госпитальный контроль, друзей или родственников пациентов или любую их комбинацию [17]. Исследования «случай — контроль» имеют преимущество в том, что их проведение относительно быстрое и недорогое, и они особенно привлекательны при редких заболеваниях. Недостатком является большой потенциал для систематической ошибки отбора, особенно при наборе контрольной группы. Кроме того, существует реальная опасность систематической ошибки информации (ошибки воспоминания). Как и в когортных исследованиях, систематическую ошибку, обусловленную конфаундингом, невозможно полностью исключить.

Пилотное исследование часто проводится перед началом крупного исследования. Его целью является улучшение методологического качества и оценка осуществимости. Оценка эффекта вмешательства в пилотном исследовании в значительной степени определяется случайностью и, следовательно, не может считаться окончательной. Однако включение таких результатов в последующий кумулятивный метаанализ может обеспечить достаточную мощность для оценки эффективности экспериментального вмешательства [18].

В систематическом обзоре все имеющиеся доказательства (литература) по определенной теме рассматриваются систематическим, прозрачным и воспроизводимым образом. Эти исследования могут быть особенно полезны, когда результаты отдельных исследований противоречивы и/или имеют широкие доверительные интервалы из-за малого размера выборки. Когда исследования в систематическом обзоре достаточно гомогенны, их результаты могут быть объединены в метаанализах. Это позволяет получить один показатель величины эффекта для всех исследований вместе, с гораздо более узким доверительным интервалом, чем в отдельных исследованиях. Примером является систематический обзор выживаемости пациентов с увеальной меланомой, получавших брахитерапию. Результат этого метаанализа показал, что 5-летняя смертность, связанная с меланомой, составляла 6% для опухолей малого и среднего размера и 26% для крупных опухолей [19].

Li J. Метаанализ эффективности внутриартериальной химиотерапии при ведении пациентов с ретинобластомой. Adv Clin Exp Med. 24 июля 2023 г. doi: 10.17219/acem/166664)

Недавно опубликованный метаанализ внутриартериальной химиотерапии при ретинобластоме выявил высокий уровень гетерогенности (I²=98% ), при этом частота энуклеации варьировала от 0% до 44%. Расчетное общее объединенное ОШ частоты энуклеации составило 0.53 (95% ДИ: 0.42-0.65, p<0.001) (Рис. 1.3) [20].

В целом, офтальмологические опухоли встречаются редко по сравнению с другими офтальмологическими заболеваниями. Поэтому трудно проводить крупные исследования с достаточной мощностью для получения статистически значимых и клинически значимых результатов. Ежегодно публикуется большое количество исследований, большинство из которых являются описательными и касаются ретроспективных серий пациентов. Для проведения рандомизированных клинических исследований необходимо международное сотрудничество, чтобы включить достаточное количество пациентов в различные группы лечения исследования. Кроме того, единообразные определения и методология исследования очень важны для сравнения различных исследований в литературе и возможности проведения систематических обзоров и метаанализов.