Автор данной монографии, Михаил Рабинович, доктор медицинских наук, является опытным офтальмохирургом. В этой работе он представляет результаты своих исследований проблемы катаракты, которой он посвятил пятьдесят лет своей жизни.

Монография начинается с детального описания здорового хрусталика и переходит к обсуждению морфологии, генеза и этиологии различных типов катаракты, уделяя внимание наиболее часто встречающимся. Также рассматриваются методы диагностики катаракты, показания и противопоказания к различным методам лечения.

(Продолжение на заднем клапане)

Большое внимание уделяется профилактике, а также нехирургическому и, в частности, хирургическому лечению катаракты. Подробно обсуждается предоперационное и послеоперационное ведение пациентов. В заключительной главе освещаются результаты операций, методы коррекции послеоперационной афакии и динамика улучшения остроты зрения с течением времени.

Книга предназначена для офтальмологов, студентов медицинских вузов и всех, кто интересуется проблемой катаракты.

КНИГИ ПО МЕДИЦИНЕ И БИОЛОГИИ

МЯСНИКОВ, А. (ред.)

Данный сборник посвящен одной из самых насущных проблем кардиологии — атеросклерозу и тромбозу сердечно-сосудистой системы.

В статьях рассматриваются некоторые новые аспекты патологической анатомии коронарного атеросклероза, патофизиологические и физиологические механизмы коронарного кровообращения, патофизиологические и биохимические изменения, ответственные за нарушения свертываемости крови при коронарном атеросклерозе, а также клинические наблюдения за биохимическими реакциями при коронарной недостаточности.

Значительное место также отведено новым методам лечения коронарного атеросклероза и тромбоза.

Сборник был отредактирован покойным проф. А. Мясниковым, членом Академии медицинских наук СССР, бывшим директором Института терапии, лауреатом международной премии «Золотой стетоскоп».

Книга предназначена для терапевтов, патофизиологов и биохимиков.

СВЯТКИНА, К., ХВУЛЬ, А., РАССОЛОВА, М.

Данная монография написана группой видных специалистов в области педиатрии.

Их работа основана на последних достижениях в изучении этиологии и патогенеза рахита. Описаны классификация и клинические аспекты рахита, большое внимание уделено важным практическим проблемам диагностики и дифференциальной диагностики, профилактики и лечения. Главам посвящены гипервитаминоз D, рахитоподобная остеопатия и спазмофилия. Приложения содержат комплекс физических упражнений и массаж, рекомендуемые для младенцев в возрасте от шести недель до двенадцати месяцев.

Монография предназначена для педиатров и студентов медицинских вузов.

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МИР»

Переведено с русского

автором

Ludmila AKSENOVA, M.D.

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МИР» • МОСКВА

ПЕРЕСМОТРЕНО ПО СРАВНЕНИЮ С РУССКИМ ИЗДАНИЕМ 1965 г.

На английском языке

Предисловие.. . . . . 2. . 6

ГЛАВА 1. Клиническая анатомия и физиология хрусталика

Предоперационное ведение 65

Операция . 74

Послеоперационный период 124

Библиография . 162

Именной указатель 171

Предметный указатель . 173

В данной работе мы представляем результаты нашего пятидесятилетнего опыта в офтальмологии, посвященного жизненно важной проблеме этой области медицины — катаракте.

Тема катаракты, охватывающая исследования ее патогенеза, профилактики и лечения, по-прежнему остается одной из самых насущных и жизненно важных проблем офтальмологии.

Практикующего офтальмолога в основном интересуют методы профилактики и лечения, и по этой причине большая часть данной работы посвящена именно этому аспекту проблемы. Профилактика — это наука, которая только начинает развиваться или, возможно, можно сказать, что она только что зародилась, и хотя она находится в зачаточном состоянии, ее будущее многообещающе. Что касается лечения (точнее, лечения пациента, страдающего катарактой), то его можно разделить на нехирургическое и хирургическое. Мы используем термин «нехирургическое» для обозначения всех видов активной и передовой терапии, за исключением хирургического вмешательства, вместо довольно архаичного термина «консервативное лечение».

М. Рабинович, д.м.н.

Хрусталик (lens crystallina), важный компонент оптической системы глазного яблока, представляет собой прозрачное полутвердое двояковыпуклое тело. Он имеет переднюю и заднюю поверхности с центрами, называемыми полюсами; волнистая линия, разделяющая эти поверхности, называется экватором и располагается чуть позади цилиарных отростков. Экваториальный диаметр хрусталика составляет от девяти до десяти миллиметров, его передне-задняя ось, соединяющая передний и задний полюса, составляет около 3.6 миллиметров. Хрусталик расположен между радужкой и стекловидным телом, находясь в чашеобразном углублении на передней поверхности последнего (fossa patellaris). Однако хрусталик и стекловидное тело не контактируют напрямую, будучи разделенными ретролентикулярным капиллярным пространством (spatium retrolentale). Периферия радужки отделена от передней поверхности хрусталика водянистой влагой задней камеры, в то время как ее зрачковая зона соответствует центральной части этой поверхности. При расширении или сужении зрачка радужка скользит по передней поверхности хрусталика. Эта поверхность менее выпуклая, чем задняя: ее радиус кривизны составляет десять миллиметров, тогда как радиус задней поверхности — шесть миллиметров (Рис. 1).

Аккомодационная функция хрусталика, осуществляемая за счет его попеременного утолщения и уплощения, была бы невозможна, если бы он был плотно соединен с окружающими внутренними структурами глазного яблока.

Хрусталик состоит из двух основных структур: бесклеточной гиалиновой капсулы и самого вещества хрусталика, образованного эпителием и волокнами. В капсуле различают переднюю и заднюю части. Передняя капсула (толщиной от 0.008 до 0.02 миллиметров) утолщается с возрастом. Ее внешние слои, обращенные к радужке на экваторе, образуют зонулярную пластинку, состоящую из волокон цилиарного пояска (пояска Цинна), переплетенных с капсулой, и легко отделяются от самой капсулы. Задняя капсула намного тоньше, ее толщина на заднем полюсе составляет от 0.002 до 0.004 миллиметров.

Рис. 1 Передний сегмент глазного яблока

1 — роговица; 2 — передняя камера; 3 — радужка; 4 — цилиарное тело; 5 — волокна цилиарного пояска; 6 — задняя камера; 7 — хрусталик; 8 — стекловидное тело

Внутренний слой передней капсулы является продуктом эпителиальных клеток, выстилающих заднюю часть этой капсулы (задняя капсула не имеет эпителия). Ближе к экватору эпителиальные клетки расположены в правильные меридиональные ряды, которые, постепенно удлиняясь, превращаются в волокна хрусталика. Электронная микроскопия (Cohen, 1965) показала, что последние имеют выемки, благодаря которым они прочно соединяются во время аккомодации. Волокна имеют форму шестигранных призм. Растущие волокнистые клетки в каждом меридионально расположенном ряду выталкивают более старые волокна к центру хрусталика, заставляя их накладываться друг на друга, подобно долькам апельсина, и таким образом образуя радиальные пластинки. Смежные пластинки образуют слои. Волокна растут к полюсам, но никогда не достигают их, доходя только до так называемой звезды хрусталика. Лучи звезды (их число составляет девять или двенадцать) образованы радиальными линиями и разделяют поверхность хрусталика на секторы. Новые волокна развиваются на протяжении всей жизни. Можно было бы ожидать, что хрусталик, заключенный в плотную капсулу, будет непрерывно расти в объеме, но этого не происходит. С возрастом хрусталик теряет воду, подвергается склерозу и утолщается в центре. Это утолщение начинается уже в 25 или 30 лет; у лиц старше 40 лет центр хрусталика становится плотным ядром, в то время как его периферические части, кортикальный слой, остаются относительно мягкими. Переход от мягкой кортексной части к плотному ядру происходит постепенно. Благодаря этому процессу объем хрусталика остается относительно постоянным на всех этапах жизни.

Структура хрусталика была детально изучена с помощью биомикроскопии. Его вещество неоднородно по плотности, и по этой причине при исследовании щелевой лампой в нем видны так называемые зоны разрыва. Центр хрусталика освещен плохо; он ограничен двумя светлыми зонами, которые вместе имеют форму боба и известны как центральные полосы эмбрионального ядра. Периферические полосы ядра окружают центральные и являются менее яркими. Они появляются к моменту рождения. Еще более периферически расположены две светлые полосы центрального ядра; подобно звезде хрусталика, они появляются примерно в десять лет и с годами становятся более выраженными. Зоны разрыва видны ближе к периферии, они тускнеют с возрастом и служат ориентирами для локализации места помутнения.

Хрусталик удерживается на месте тонкими нитями цилиарного пояска (см. Рис. 1), который состоит из множества гладких, эластичных, бесструктурных волокон, берущих начало в эпителии базальной мембраны цилиарного тела и в углублениях между цилиарными отростками. Цилиарный поясок имеет своеобразное строение: волокна, берущие начало на его передней поверхности, вплетаются в область экватора и задней капсулы хрусталика, а волокна, берущие начало на его задней поверхности, — в переднюю капсулу. Благодаря такому строению между переплетающимися волокнами образуется пространство, известное как канал Пети, зональное пространство или spatia zonularia. Цилиарный поясок достаточно прочен у молодых людей; с возрастом, особенно у пожилых людей, он становится хрупким и легко разрывается. Этот факт имеет принципиальное значение при хирургическом удалении катаракты.

Химический состав хрусталика. Около 65 процентов общего веса хрусталика составляет вода. В процессе роста это количество увеличивается до 75 процентов, но затем значительно снижается с возрастом вследствие дегидратации хрусталика. Около 65 или 75 процентов общего содержания воды сосредоточено в элементах кортикального слоя, так как он образован из самых молодых волокон. Большая часть воды находится в свободном состоянии; малая часть — в связанном.

Белки составляют около 35 процентов массы хрусталика. Здесь можно отметить, что хрусталик, особенно его ядро, содержит больше белка, чем любая другая ткань человека. Присутствуют как растворимые, так и нерастворимые белки. У молодых людей белки почти все растворимы; однако с возрастом их количество уменьшается, в то время как количество нерастворимых белков (альбуминоидов) увеличивается.

Количество цистеина (органического соединения, относящегося к группе аминокислот) в нерастворимых белках ничтожно мало, но довольно велико в растворимых. Цистеин играет очень важную роль в жизнедеятельности хрусталика, принимая участие в процессах окисления, происходящих внутри него (внутреннее дыхание). Его содержание также снижается в пожилом возрасте, и, следовательно, тканевое дыхание в хрусталике ослабевает.

Помимо этих компонентов, хрусталик содержит небольшое количество липоидов, в том числе холестерин, около 2 процентов неорганических соединений (кальций, фосфор и т. д.) и некоторое количество аскорбиновой кислоты, содержание которой снижается с возрастом.

Наконец, следует упомянуть еще один компонент ткани хрусталика — глутатион, который также играет важную роль в тканевом дыхании.

Функции, выполняемые хрусталиком, не требуют высокой метаболической активности. Энергия необходима только для поддержания прозрачности, обеспечения питания, необходимого для формирования и роста новых волокон, а также для сохранения эластичности капсулы. Хрусталик не имеет системы кровеносных сосудов и снабжается питательными веществами за счет взаимосвязанных метаболических процессов, происходящих внутри него, и водянистой влаги. По этой причине качественные и количественные изменения, происходящие в водянистой влаге, могут так или иначе влиять на состояние хрусталика.

С точки зрения коллоидной химии хрусталик представляет собой сложную систему, которая сохраняет свою прозрачность только при определенных условиях: он становится непрозрачным как при потере воды, так и при увеличении ее содержания, при повышении концентрации различных веществ в передней камере и т. д. Его оптические свойства также зависят от проницаемости передней и задней капсул.

Хрусталик — это система, находящаяся в состоянии неустойчивого равновесия, которое может поддерживаться только за счет непрерывного притока энергии. По меткому выражению Фрадкина (1947), нам следовало бы думать скорее о факторах, способствующих сохранению прозрачности, чем о причинах помутнения. С этой точки зрения тот факт, что потеря прозрачности и помутнение хрусталика являются относительно частым явлением, не должен вызывать удивления.