Проверка вестибулоокулярного рефлекса
Prüfung des vestibulookulären Reflexes
Пациенту предлагают читать мелкие оптотипы и просят поворачивать голову из стороны в сторону с увеличивающейся частотой. Таким образом проверяют горизонтальный VOR. Для проверки вертикального VOR пациента просят кивать. При этом возникают компенсаторные движения, которые также называют феноменом «кукольного глаза».
Man lässt den Patienten kleine Optotypen lesen und for-dert ihn auf, seinen Kopf mit zunehmender Frequenz hin und her zu drehen. Damit prüft man den horizontalen VOR. Zur Prüfung des vertikalen VOR lässt man den Patienten nicken. Dabei kommt es zu Ausgleichsbewegungen, die auch als Puppenkopf-Phänomen bezeichnet werden.
VOR оценивается как нарушенный, если пациент замечает иллюзорные движения и затуманивание зрения при постепенном увеличении частоты поворотов головы раньше, чем обследователь, который, незаметно стоя за пациентом, сравнительно проверяет его VOR [62]. В качестве дополнительного теста рекомендуется тест на угловой импульс по Halmagyi, который разъясняется в гл. 4.3.7.
Als gestört ist der VOR zu bewerten, wenn der Patient Scheinbewegungen und Verschwommensehen bei allmählicher Frequenzsteigerung der Kopfdrehung früher bemerkt als der Untersucher, der – unauffällig hinter dem Patienten stehend – seinen VOR vergleichend prüft [62]. Als weiterer Test ist der Drehimpulstest nach Halmagyi zu empfehlen, der in Kap. 4.3.7 erklärt wird.
Для раздельной проверки правого и левого органов равновесия требуется калорическая проба с промыванием наружного слухового прохода (▶Рис. 1.45).
Für eine getrennte Prüfung des rechten und linken Gleichgewichtsorgans ist eine kalorische Spülung des Gehörgangs erforderlich (▶Abb. 1.45).
Указания по проверке VOR у младенцев можно найти в главе «Развитие движений глаз в младенческом возрасте».
Hinweise zur Prüfung des VOR bei Säuglingen sind in Kap. Entwicklung der Augenbewegungen im Säuglingsalter zu finden.
Рис. 1.44 Проверка на спонтанный нистагм с помощью очков Френзеля. Испытуемый не видит контуров, так как помещение для обследования затемнено, а он ослеплен лампочками, установленными в оправе очков со стороны висков. Модификация очков по Blessing [4], показанная здесь, предпочтительнее, так как она имеет белый корпус, который сильно отражает рассеянный свет. Благодаря этому испытуемый не видит рисунок сосудов Пуркинье. Внимание к нему могло бы вызвать движения глаз, которые можно было бы спутать с нистагмом.
Abb. 1.44 Prüfung auf Spontannystagmus mit der Frenzel- Leuchtbrille. Der Proband siehtFrenzel-Leuchtbrille keine Konturen, da der Untersuchungsraum abgedunkelt ist und er durch schläfenwärts im Brillengehäuse angebrachte Glühbirnchen geblendet ist. Die hier gezeigte Modifikation der Leuchtbrille nach Blessing [4] ist zu bevorzugen, weil sie ein weißes Gehäuse hat, das viel Streulicht reflektiert. Dadurch kann der Proband die Purkinje-Aderfigur nicht sehen. Deren Beachtung würde Augenbewegungen auslösen, die mit einem Nystagmus verwechselt werden könnten.
Рис. 1.45 Калорическая вестибулярная проба. При запрокинутой голове путем промывания наружного слухового прохода водой с температурой 44°C нагревается латеральная часть горизонтального полукружного канала. Это вызывает циркуляцию эндолимфы, так как теплая эндолимфа легче и поднимается, в то время как холодная эндолимфа тяжелее и опускается. Хотя циркуляция ничтожна, ее достаточно для отклонения сенсорных волосков в мембране купулы.
Abb. 1.45 Kalorische Vestibularisprüfung. Bei zurückgelegtem Kopf wird durch Spülung des äußeren Gehörgangs mit Wasser von 44°C der seitliche Anteil des horizontalen Bogengangs erwärmt. Dadurch zirkuliert die Endolymphe, denn warme Endolymphe ist leichter und steigt, während kalte Endolymphe schwerer ist und fällt. Obwohl die Zirkulation nur winzig ist, reicht sie aus, um die Sinneshaare in der Kupula-Membran abzubiegen.
Физиологические основы
Physiologische Grundlagen
Благодаря VOR глаз достигает скоростей до 300°/s. При активном повороте головы из стороны в сторону рефлекс функционирует до частоты 6 Гц. В темноте VOR ослаблен, за исключением случаев, когда испытуемого просят представить стационарный объект фиксации.
Mit dem VOR erreicht das Auge Geschwindigkeiten bis zu 300°/s. Bei aktivem Hin- und Herdrehen des Kopfes funktioniert der Reflex bis zu einer Frequenz von 6 Hz. In Dunkelheit ist der VOR abgeschwächt, es sei denn, man fordert den Probanden dazu auf, sich ein stationäres Fixierobjekt vorzustellen.
В отличие от плавных движений глаз при слежении, при VOR отсутствует регуляция. Плавные движения глаз оперативно адаптируются к скорости фиксированного объекта. Если глаза следуют слишком медленно или слишком быстро, смещение изображения на сетчатке вызывает корректирующую команду. При VOR вместо мгновенно действующей регуляции существует только повторная калибровка, для которой мозгу требуется несколько минут [9]. В этой повторной калибровке можно убедиться с помощью собственного эксперимента: если поместить перед глазами в оправе линзы примерно + 5,0 sph и повернуть голову, то смещение изображения на сетчатке будет восприниматься как кажущееся движение, так как VOR изначально слишком слаб, чтобы компенсировать призматический побочный эффект положительных линз. Однако происходит перекалибровка. В течение примерно 30 минут мозг адаптирует VOR таким образом, что кажущееся движение прекращается. Переключение между двумя калибровками также может быть натренировано. Поэтому люди с нарушениями рефракции редко страдают от головокружения при переходе с коррекции очками (с призматическим побочным эффектом) на контактные линзы (без призматического побочного эффекта).
Im Gegensatz zu den Augenfolgebewegungen gibt es beim VOR keine Regelung. Die Augenfolgebewegungen werden der Geschwindigkeit des fixierten Objekts prompt angepasst. Folgen die Augen zu langsam oder zu schnell, bewirkt die Verschiebung des Netzhautbilds einen Korrekturbefehl. Beim VOR gibt es statt der sofort wirkenden Regelung nur eine Nacheichung, für die das Gehirn einige Minuten Zeit braucht [9]. Von dieser Nacheichung kann man sich mit einem Selbstversuch überzeugen: Setzt man sich Gläser von etwa + 5,0 sph in einem Brillengestell vor die Augen und dreht den Kopf, so nimmt man eine Verschiebung des Netzhautbilds als Scheinbewegung wahr, denn der VOR ist zunächst zu schwach, um die prismatische Nebenwirkung der Plusgläser auszugleichen. Es erfolgt jedoch eine Umeichung. Innerhalb von etwa 30 Minuten passt das Gehirn den VOR so an, dass die Scheinbewegung aufhört. Das Umschalten zwischen 2 Eichungen kann auch trainiert werden. Daher leiden Fehlsichtige kaum unter Schwindelerscheinungen, wenn sie zwischen Brillenkorrektion (mit prismatischer Nebenwirkung) und Kontaktlinsen (ohne prismatische Nebenwirkung) hin und her wechseln.
Нистагм возникает, если угловое ускорение головы длится более 0,2 секунды. Затем сменяют друг друга компенсаторные медленные фазы и восстанавливающие быстрые фазы.
Ein Nystagmus entsteht, wenn die Drehbeschleunigung des Kopfes länger als 0,2 Sekunden anhält. Dann wechseln sich kompensatorische langsame Phasen und rückstellende rasche Phasen ab.
При наклоне головы к плечу возникает контрротация вокруг сагиттальной оси. При этом следует различать статический и динамический рефлексы. Статический VOR определяется воздействием силы тяжести на отолитовый аппарат. Поэтому говорят об отолитовом рефлексе: при длительном наклоне головы к одному из плеч глаза остаются в состоянии контрротации. При наклоне вправо и влево на 45° разница в ротации составляет около 11° [54]. Поскольку контрротация компенсирует лишь небольшую часть угла наклона, вертикальные контуры изображения при наклоне головы к плечу не проецируются на 12-часовой меридиан сетчатки. Тем не менее окружающая среда воспринимается как вертикальная. Причина в том, что отолитовый аппарат и проприоцепторы шеи сообщают мозгу о положении головы. На основании этих сообщений мозг переинтерпретирует изображение на сетчатке.
Bei der Kopfneigung zur Schulter kommt es zu einer Gegenrollung um die sagittale Achse. Dabei ist ein statischer von einem dynamischen Reflex zu unterscheiden. Der statische VOR wird von der Schwerkraft auf den Otolithenapparat bestimmt. Man spricht daher vom Otolithenreflex: Bei anhaltender Neigung des Kopfes zu einer Schulter verbleiben die Augen in Gegenrollung. Zwischen Rechts- und Linksneigung um je 45° beträgt der Rollungsunterschied etwa 11° [54]. Da die Gegenrollung nur einen kleinen Teil des Neigungswinkels ausgleicht, werden senkrechte Sehkonturen bei Kopfneigung zur Schulter nicht auf dem 12-Uhr-Meridian der Netzhaut abgebildet. Dennoch nimmt man die Umwelt aufrecht wahr. Der Grund: Der Otolithenapparat und die Proprio-zeptoren des Halses melden dem Gehirn die Lage des Kopfes. Aufgrund dieser Meldungen deutet das Gehirn das Netzhautbild um.
При динамическом VOR контрротация вызывается полукружными каналами. Динамический рефлекс можно хорошо наблюдать, если быстро наклонять голову испытуемого из стороны в сторону между правым и левым плечом, отслеживая контрротацию глаз по структурам радужки или сосудам конъюнктивы. Степень контрротации во время динамического наклона головы к плечу гораздо выше, чем при длительном статическом наклоне. Контрротация, адаптированная к скорости наклона головы до 70 %, прерывается противоположными быстрыми фазами, в результате чего возникает ротационный нистагм.
Beim dynamischen VOR wird die Gegenrollung von den Bogengängen ausgelöst. Man kann den dynamischen Reflex gut beobachten, wenn man den Kopf einer Versuchsperson zwischen rechter und linker Schulter rasch hin und her neigt und dabei die Gegenrollung der Augen an den Strukturen der Iris oder an den Bindehautgefäßen verfolgt. Das Ausmaß der Gegenrollung ist während der dynamischen Kopfneigung zur Schulter viel höher als bei anhaltender, statischer Neigung. Die der Neigungsgeschwindigkeit des Kopfes bis zu 70 % angepasste Gegenrollung wird durch gegenläufige rasche Phasen unterbrochen, so dass ein rotatorischer Nystagmus zustande kommt.
Аккомодативная и фузионная вергенция
Akkommodative und fusionale Vergenz
Вергенция служит для того, чтобы направить глаза таким образом, чтобы объекты фиксации проецировались на соответствующих участках сетчатки.
Die Vergenz dient dazu, die Augen so auszurichten, dass Fixationsobjekte auf korrespondierenden Netzhautstellen abgebildet werden.
Аккомодативная вергенция вызывается приближением или удалением зрительного объекта. При этом сетчатка сообщает о возникающем размытии изображения. Фузионная вергенция возникает из-за диспаратного раздражения обеих сетчаток. В естественных условиях зрения аккомодативная и фузионная вергенция работают совместно.
Die akkommodative Vergenz wird durch Annäherung oder Entfernung eines Sehobjekts ausgelöst. Dabei meldet die Netzhaut die entstehende Unschärfe des Bildes. Die fusionale Vergenz kommt durch disparate Reizung beider Netzhäute zustande. Unter natürlichen Sehbedingungen arbeiten die akkommodative und die fusionale Vergenz zusammen.
С горизонтальной вергенцией связаны аккомодация и ширина зрачка, поэтому говорят о триаде ближнего зрения.
Mit der horizontalen Vergenz sind die Akkommodation und die Pupillenweite gekoppelt, so dass man von einer Naheinstellungstrias spricht.
Ниже обсуждается последовательность движений при вергенции. Статическая взаимосвязь между вергенцией и аккомодацией изложена в главе о гетерофории (гл. 2.2).
Nachfolgend wird der Bewegungsablauf bei der Vergenz besprochen. Die statische Beziehung zwischen Vergenz und Akkommodation ist im Kapitel über die Heterophorie (Kap. 2.2) nachzulesen.
В повседневной жизни переход между ближним и дальним зрением обычно связан с поворотом взгляда, например, когда человек переводит взгляд с часов слева сзади на стене на чашку справа впереди на столе. В этих случаях оба глаза совершают саккады разной величины, в результате чего вергенция меняется очень быстро [20].
Im täglichen Leben ist der Wechsel zwischen Nah- und Fernblick meist mit einer Blickwendung verbunden, so z. B. wenn man von einer Uhr links hinten an der Wand auf eine Tasse rechts vorne auf dem Tisch schaut. In diesen Fällen führen die beiden Augen verschieden große Sakkaden aus, so dass sich die Vergenz sehr schnell ändert [20].