Иннервация глазных мышц
Innervation der Augenmuskeln
Иннервация глазных мышц (▶Рис. 1.3, ▶Рис. 1.4, ▶Рис. 1.5, ▶Рис. 1.6) у всех прямых мышц глаза и у M. levator palpebrae происходит внутри капсулы на переходе от задней к средней трети в области, которая обычно не вскрывается при операциях на глазных мышцах. Напротив, N. trochlearis иннервирует M. obliquus superior в задней и средней трети мышцы с поверхности, обращенной к орбите, и поэтому труднодоступен при ретробульбарных инъекциях. Особенности имеет и M. obliquus inferior: длинная нижняя ветвь N. oculomotorius сопровождает латеральный край M. rectus inferior вперед и обычно проникает в сторону глазного яблока в толщу мышцы [54], [55]. Нервные окончания доходят до расстояния 10 мм от места прикрепления, поэтому они подвергаются риску при резекции или складкивании. В некоторых случаях нерв проходит сквозь M. rectus inferior и может быть поврежден при ретроэкваториальной миопексии M. rectus inferior.
Die Innervation der Augenmuskeln (▶Abb. 1.3, ▶Abb. 1.4, ▶Abb. 1.5, ▶Abb. 1.6) erfolgt bei allen geraden Augenmuskeln und beim M. levator palpebrae intrakapsulär am Übergang vom hinteren zum mittleren Drittel in einem Bereich, der bei Augenmuskeloperationen üblicherweise nicht freigelegt wird. Der N. trochlearis innerviert demgegenüber den M. obliquus superior im hinteren und mittleren Muskeldrittel auf der orbitaseitigen Oberfläche und ist deshalb durch retrobulbäre Injektion schwer erreichbar. Besonderheiten bietet auch der M. obliquus inferior: Der lange untere Ast des N. oculomotorius begleitet den lateralen Rand des M. rectus inferior nach vorn und dringt meist in die bulbuszugewandte Seite des Muskels ein [54], [55]. Die Nervenendigungen reichen bis auf 10 mm an die Insertion heran, so dass sie bei Resektion oder Faltung gefährdet sind. In einigen Fällen zieht der Nerv durch den M. rectus inferior und kann bei retro-äquatorialer Myopexie am M. rectus inferior lädiert werden.
Рис. 1.17 Места прикрепления M. rectus superior и M. obliquus superior с двумя верхними вортексными венами.
Abb. 1.17 Insertionen des M. rectus superior und des M. obliquus superior mit den beiden oberen Vortexvenen.
Таб. 1.1 Размеры косых мышц глаза (источник данных: [62], [63], [64], [65], [66], [67]).
Tab. 1.1 Maße der schrägen Augenmuskeln (Datenquelle: [62], [63], [64], [65], [66], [67]).
| Мышца | Длина мышцы | Длина сухожилия |
| верхняя косая мышца глаза | 30 мм | 30 мм, из них: • 10 мм между мышцей и блоком • 2 мм внутри блока • 18 мм между блоком и местом прикрепления |
| нижняя косая мышца глаза | 35–38 мм | 0–2 мм |
| Muskel | Muskellänge | Sehnenlänge |
| M. obliquus superior | 30 mm | 30 mm, davon• 10 mm zwischen Muskel und Trochlea• 2 mm innerhalb der Trochlea• 18 mm zwischen Trochlea und Inser-tion |
| M. obliquus inferior | 35–38 mm | 0–2 mm |
Таб. 1.2 Хордальный размер, дуговой размер: при диаметре глаза 24,0 мм между хордальным и дуговым размерами возникают следующие отклонения. В данной книге все длины указаны в дуговом размере.
Tab. 1.2 Sehnenmaß, Bogenmaß: Zwischen Sehnenmaß und Bogenmaß ergeben sich bei einem Augendurchmesser von 24,0 mm die folgenden Abweichungen. In dem vorliegenden Buch sind alle Längen im Bogenmaß angegeben.
| Дуговой размер | 5 мм | 10 мм | 15 мм | 20 мм |
| Хордальный размер | 4,96 | 9,71 | 14,04 | 17,76 |
| Хордальный размер | 5 мм | 10 мм | 15 мм | 20 мм |
| Дуговой размер | 5,04 | 10,31 | 16,20 | 23,64 |
| Bogenmaß | 5 mm | 10 mm | 15 mm | 20 mm |
| Sehnenmaß | 4,96 | 9,71 | 14,04 | 17,76 |
| Sehnenmaß | 5 mm | 10 mm | 15 mm | 20 mm |
| Bogenmaß | 5,04 | 10,31 | 16,20 | 23,64 |
Кровоснабжение глазных мышц
Blutversorgung der Augenmuskeln
Кровоснабжение глазных мышц осуществляется из ветвей a. ophthalmica (▶Рис. 1.18a, b) либо непосредственно через мышечные ветви этой артерии, либо, как в случае m. rectus lateralis, опосредованно через a. lacrimalis. M. rectus inferior и m. obliquus inferior дополнительно снабжаются ветвями a. infraorbitalis, которая проникает в орбиту через fissura orbitalis inferior. Эти артерии достигают глазных мышц в их средней трети. Передние цилиарные артерии (aa. ciliares anteriores) являются конечными ветвями этих мышечных артерий, проходят по наружной поверхности прямых мышц глаза вперед и проникают в склеру в месте их прикрепления. Как правило, у mm. rectus superior, medialis и inferior имеется по две такие артерии, а у m. rectus lateralis — одна, при этом количество и расположение часто варьируют. Косые мышцы глаза васкуляризированы до сухожилия, при этом сосуды не достигают глазного яблока.
Die Blutversorgung der Augenmuskeln erfolgt aus Ästen der A. ophthalmica (▶Abb. 1.18a, b), entweder unmittelbar über Muskeläste dieser Arterie oder wie beim M. rectus lateralis mittelbar über die A. lacrimalis. M. rectus inferior und M. obliquus inferior werden zusätzlich über Äste der A. infraorbitalis versorgt, die durch die Fissura orbitalis inferior in die Orbita gelangt. Diese Arterien erreichen die Augenmuskeln im mittleren Drittel. Die vorderen Ziliararterien (Aa. ciliares anteriores) sind Unteräste dieser Muskelarterien, ziehen auf der Außenfläche der geraden Augenmuskeln nach vorne und dringen an der Insertion in die Sklera ein. In der Regel sind an den Mm. rectus superior, medialis und inferior je zwei dieser Arterien vorhanden und am M. rectus lateralis eine, wobei Anzahl und Anordnung oft variieren. Die schrägen Augenmuskeln sind bis zur Sehne vaskularisiert, ohne dass Gefäße den Bulbus erreichen.
Аномалии глазных мышц
Anomalien der Augenmuskeln
Аномалии прямых мышц глаза встречаются редко (аплазия, аберрантное ретроэкваториальное прикрепление, общее прикрепление с другими глазными мышцами или двойное брюшко мышцы). Еще реже встречается дополнительная мышца, соответствующая m. retractor bulbi у других млекопитающих, которая тянется от верхушки орбиты интраконически к заднему полюсу глазного яблока и иннервируется n. abducens.
An den geraden Augenmuskeln treten Anomalien nur selten auf (Aplasie, aberrierende retroäquatoriale Insertion, gemeinsame Insertion mit anderen Augenmuskeln oder doppelter Muskelbauch). Noch seltener ist ein zusätzlicher Muskel, der dem M. retractor bulbi anderer Säugetiere entspricht und von der Orbitaspitze intrakonisch zum hinteren Bulbuspol zieht und vom N. abducens innerviert wird.
Среди всех глазных мышц m. obliquus superior демонстрирует наиболее частые аномалии (аплазия мышцы или сухожилия, истонченное сухожилие, которое прикрепляется не к глазному яблоку, а к капсуле Тенона или к медиальному краю m. rectus superior). Аномалии считаются одной из причин strabismus sursoadductorius (см. гл. 2.3). Описаны все варианты переходов от нормального прикрепления до полной аплазии [41].
Der M. obliquus superior zeigt unter allen Augenmuskeln die häufigsten Anomalien (Muskel- oder Sehnenaplasien, verdünnte Sehne, die nicht am Bulbus, sondern in der Tenon-Kapsel oder am medialen Rand des M. rectus superior inseriert). Anomalien gelten als eine Ursache des Strabismus sursoadductorius (siehe Kap. 2.3). Beschrieben werden alle Übergänge zwischen normaler Insertion und völliger Aplasie [41].
Рис. 1.18 Сосудистое снабжение орбиты. A. ophthalmica (ветвь a. carotis interna) входит в орбиту вместе с n. opticus через canalis opticus, отдает a. centralis retinae и aa. ciliares для снабжения глаза, а также снабжает a. lacrimalis слезную железу и с помощью боковых ветвей все содержимое орбиты. Существуют мелкие анастомозы с сосудистой областью a. carotis externa, которые при окклюзиях a. carotis interna или a. ophthalmica могут поддерживать кровоснабжение содержимого орбиты. Венозный отток из орбиты более вариабелен и осуществляется преимущественно через v. ophthalmica, которая впадает в sinus cavernosus через fissura orbitalis superior. Соединения с венами лица могут приводить к заносу инфекции. (M. rectus lateralis пересечен, так что обнажено место прикрепления m. obliquus inferior.) (Источник: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)
Abb. 1.18 Gefäßversorgung der Orbita. Die A. ophthalmica (Ast der A. carotis interna) tritt mit dem N. opticus durch den Canalis opticus in die Orbita ein, gibt die A. centralis retinae und die Aa. ciliares für die Versorgung des Auges ab und versorgt mit der A. lacrimalis die Tränendrüse und mit Nebenästen den gesamten Orbitainhalt. Zum Gefäßgebiet der A. carotis externa bestehen kleinere Anastomosen, die bei Verschlüssen der A. carotis interna oder der A. ophthalmica die Blutversorgung des Orbitainhalts aufrechterhalten können. Der venöse Abfluss aus der Orbita ist variantenreicher und erfolgt meist über die V. ophthalmica, die über die Fissura orbitalis superior in den Sinus cavernosus mündet. Die Verbindungen zu den Venen des Gesichts können Keimverschleppung verursachen. (Der M. rectus lateralis ist durchtrennt, so dass die Insertion des M. obliquus inferior freiliegt.) (Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)
a ветви a. ophthalmica b вены орбиты
a Äste der A. ophthalmica b Venen der Orbita
Для m. obliquus inferior аномалии (аплазия, бифуркация) описываются редко. Вариации места начала имеют geringе функциональное значение. Однако частые вариации прикрепления могут иметь функциональное значение.
Beim M. obliquus inferior werden Anomalien (Aplasie, Bifurkation) selten beschrieben. Variationen des Ursprungsorts haben geringe funktionelle Bedeutung. Häufige Variationen der Insertion können aber funktionell bedeutsam werden.
Помимо аномалий вышеупомянутых мышц, единично наблюдаются добавочные глазные мышцы или связки с тканью, подобной мышечной, что в редких случаях может привести к атипичному косоглазию [57], [93]. В более новой работе с применением МРТ добавочные структуры глазных мышц были обнаружены в 0,8 % случаев у лиц без косоглазия и в 2,4 % случаев у лиц с косоглазием [46].
Neben den Anomalien der genannten Muskeln werden vereinzelt auch akzessorische Augenmuskeln bzw. Bänder mit augenmuskelähnlichem Gewebe beobachtet, die in seltenen Fällen zu einem atypischen Strabismus führen können [57], [93]. In einer neueren kernspintomografischen Arbeit wurden überzählige Augenmuskelstrukturen in 0,8 % der Fälle bei Nichtschielenden und in 2,4 % der Fälle bei Schielenden gefunden [46].