Рис. 1.8 Аппарат движения и подвеса правого глаза с медиальной стороны.
Abb. 1.8 Bewegungs- und Aufhängungsapparat des rechten Auges von medial.
Рис. 1.9 Глазница. Сагиттальный срез правой глазницы с медиальной стороны. (Источник: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Атлас анатомии для обучения. Голова, шея и нейроанатомия. Иллюстрации M. Voll и K. Wesker. 5-е изд. Stuttgart: Thieme; 2018)
Abb. 1.9 Orbita. Sagittalschnitt durch die rechte Orbita von medial. (Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)
соединительнотканная пластинка прикрепляется соответственно к внутренней и наружной связкам века (lig. palpebrale mediale/laterale) на внутреннем и наружном краях орбиты.
Bindegewebsplatte ist jeweils mit dem inneren und äußeren Lidband (Lig. palpebrale mediale/laterale) am inneren und äußeren Orbitarand angeheftet.
От нижней поверхности M. levator palpebrae берет начало M. tarsalis (мышца Мюллера), который тянется вперед к верхнему краю тарсуса верхнего века (▶Рис. 1.9). При сокращении он укорачивает сухожилие леватора. Таким образом, M. levator palpebrae и M. tarsalis соединены «последовательно». M. tarsalis, имеющий симпатическую иннервацию, при своем сокращении, подчиняющемся вегетативной нервной системе, влияет на непроизвольную ширину глазной щели, в то время как M. levator palpebrae, иннервируемый N. oculomotorius, обеспечивает произвольное изменение ширины глазной щели и движения век, необходимые при движениях глаз. В нижнем веке имеется только симпатически иннервируемый M. tarsalis. Преимущественно гладкая мускулатура M. tarsalis может поднять верхнее веко на 2–3 мм выше, а нижнее веко опустить на 0,5–1 мм ниже, в то время как более мощный M. levator palpebrae может поднять верхнее веко примерно на 20 мм. Антагонистом этой мышцы, открывающей глаз, является M. orbicularis oculi, который иннервируется N. facialis (N VII). Благодаря своему прикреплению к медиальной и латеральной связкам века (lig. palpebrale), он сокращается не концентрически, как кольцевая мышца, а обеспечивает только закрытие век без сужения глазной щели.
An der Unterseite des M. levator palpebrae entspringt der M. tarsalis (Müller-Lidmuskel) und zieht nach vorne zum Oberrand des Oberlid-Tarsus (▶Abb. 1.9). Bei Kontraktion verkürzt er die Levatorsehne. M. levator palpebrae und M. tarsalis sind also „hintereinander geschaltet“. Der symphatisch innervierte M. tarsalis beeinflusst bei seiner dem vegetativen Nervensystem gehorchenden Kontraktion die unwillkürliche Lidspaltenweite, während der M. levator palpebrae, vom N. oculomotorius innerviert, die willkürliche Lidspaltenweite und die bei Blickbewegungen nötigen Lidbewegungen bewirkt. Im Unterlid ist nur ein sympathisch innervierter M. tarsalis vorhanden. Die größtenteils glatte Muskulatur des M. tarsalis kann das Oberlid um 2–3 mm höher, das Unterlid um 0,5–1 mm tiefer ziehen, während der kräftigere M. levator palpebrae das Oberlid um etwa 20 mm heben kann. Antagonist dieser lidöffnenden Muskulatur ist der M. orbicularis oculi, der vom N. facialis (N VI) innerviert wird. Durch seine Aufhängung am medialen und lateralen Lig. palpebrale zieht er sich nicht wie ein Ringmuskel konzentrisch zusammen, sondern bewirkt ohne Verkürzung der Lidspalte nur den Lidschluss.
1.1.3 Анатомия связочного аппарата
1.1.3 Anatomie des Bandapparats
Глазное яблоко подвешено в системе связок, которая вместе с мускулатурой образует функциональное единство. Этот связочный аппарат представляет собой сложно переплетенную сеть эластичных и плотных структур из соединительной ткани, которые в некоторых местах обособляются и уплотняются, после чего называются ligamentum (связка), retinaculum (удерживающая связка), fascia (как правило, соединительнотканная фасциальная оболочка одной или нескольких мышц) или membrana (мембрана). Номенклатура окулярного связочного аппарата кажется запутанной, так как наряду с дескриптивно-анатомическими терминами (например, retinaculum bulbi laterale) используются и функционально определенные (например, связка Локвуда, в формировании которой участвуют несколько связок).
Der Augapfel ist in einem System von Bändern aufgehängt, das mit der Muskulatur eine funktionelle Einheit bildet. Dieser Bandapparat ist ein kompliziert verflochtenes Netzwerk elastischer und straffer Bindegewebsstrukturen, die sich an einigen Stellen abgrenzen und verdichten und dann Ligamentum (Band), Retinaculum (Halteband), Fascia (in der Regel die bindegewebige Faszienhülle eines oder mehrerer Muskeln) oder Membrana (Membran) genannt werden. Die Nomenklatur des okulären Bandapparats erscheint verwirrend, weil neben deskriptiv-anatomischen Termini (z. B. Retinaculum bulbi laterale) auch funktionell definierte verwendet werden (z. B. Ligament von Lockwood, an dessen Bildung mehrere Bänder beteiligt sind).
Капсула Тенона и ворота Тенона (блоками)
Tenon-Kapsel und Tenon-Pforten (Pulleys)
Склера отделена от орбитальной жировой клетчатки капсулой Тенона (▶Рис. 1.8). Начиная примерно в 2 мм позади лимба, эта фасция охватывает весь глазной яблоко вплоть до n. opticus. В то время как в области лимба и в месте выхода n. opticus эта фасция плотно сращена со склерой, между лимбом и местом прикрепления прямых мышц глаза ее можно легко отделить от склеры. В области прикрепления мышц волокна между фасцией и склерой становятся еще более редкими, образуя щелевидное пространство вплоть до n. opticus. В то время как (со стороны глазного яблока) внутренняя поверхность капсулы Тенона гладкая, с (со стороны орбиты) внешней поверхности волокна распространяются в ретробульбарное жировое тело экстракапсулярного пространства. Все нервы, сосуды и мышцы, достигающие глазного яблока, проходят сквозь капсулу Тенона. В то время как вортексные вены и особенно цилиарные сосуды в значительной степени фиксируются капсулой Тенона, в местах прохождения глазных мышц сформированы ворота Тенона, которые обеспечивают мышцам достаточную подвижность в направлении тяги, но стабилизируют их против поперечных смещений.
Die Sklera ist vom orbitalen Fettgewebe durch die Tenon- Kapsel abgetrennt (▶Abb. 1.8). Etwa 2 mm hinter dem Limbus beginnend, umhüllt diese Faszie den gesamten Bulbus bis zum N. opticus. Während diese Faszie im Limbusbereich und am Austritt des N. opticus fest mit der Sklera verwachsen ist, kann sie zwischen Limbus und Insertion der geraden Augenmuskeln leicht von der Sklera getrennt werden. Im Bereich der Muskelinsertionen werden die Fasern zwischen Faszie und Sklera noch spärlicher und lassen einen spaltförmigen Raum bis zum N. opticus entstehen. Während die (bulbusseitige) Innenfläche der Tenon-Kapsel glattwandig ist, strahlen von der (orbitaseitigen) Außenfläche Fasern in den retrobulbären Fettkörper des extrakapsulären Raumes ein. Alle den Bulbus erreichenden Nerven, Gefäße und Muskeln treten durch die Tenon-Kapsel hindurch. Während die Vortexvenen und insbesondere die Ziliargefäße durch die Tenon-Kapsel weitgehend fixiert werden, sind am Durchtritt der Augenmuskeln Tenon-Pforten ausgebildet, die den Muskeln in Zugrichtung eine ausreichende Beweglichkeit gestatten, sie gegen Querverschiebungen jedoch stabilisieren.
Эти ворота Тенона также называют блоками (pulleys) [22], [61]. Термин «pulley» в механике соответствует ролику (перенаправляющей петле, перенаправляющему ролику) и указывает на то, что эти ворота Тенона стабилизируют направление хода мышцы. Действительно, исследования на человеке [82] и на обезьянах [60] показали, что положение прямых мышц глаза в орбите почти не меняется при движениях глаз, и только передний отдел сухожилия сопровождает экскурсии глазного яблока [15], [16]. Также после транспозиционной операции происходит смещение только передних отделов мышц, в то время как брюшки мышц в значительной степени остаются на своем месте [64], [76].
Diese Tenon-Pforten werden auch als Pulleys bezeichnet [22], [61]. Der Begriff „Pulley“ entspricht in der Mechanik der Rolle (Umlenkschlaufe, Umlenkrolle) und deutet an, dass diese Tenon-Pforten die Verlaufsrichtung des Muskels stabilisieren. In der Tat haben Untersuchungen am Menschen [82] und an Affen [60] gezeigt, dass sich die Lage der geraden Augenmuskeln in der Orbita durch Blickbewegungen kaum ändert und lediglich der vordere Anteil der Sehne die Blickexkursionen des Bulbus begleitet [15], [16]. Auch nach einer Transpositionsoperation kommt es lediglich zur Verlagerung der vorderen Muskelanteile, während die Muskelbäuche weitgehend in ihrer Lage verbleiben [64], [76].
Рис. 1.10 Горизонтальный срез МРТ орбит здорового человека. Виден изогнутый ход прямых мышц глаза при взгляде вправо (a) и влево (b).
Abb. 1.10 Horizontaler MRT-Schnitt durch die Orbitae einer gesunden Normalperson. Man erkennt den gebogenen Verlauf der geraden Augenmuskeln bei Rechtsblick (a) und Linksblick (b).
Эти наблюдения, а также разработка биомеханических моделей для симуляции положения глаза и расчета дозировки при операциях по поводу косоглазия [59], [62], [63], [72], [74], [86], [88] показывают, что функция мышцы характеризуется не только ее началом, местом прикрепления и сократимостью или поперечным сечением мышцы. Напротив, каждая глазная мышца проходит через петлеобразную структуру ворот Тенона, которая находится примерно на уровне экватора глазного яблока и соединена со стенкой орбиты [61], [63]. Эти петли состоят из плотного циркулярного коллагена и содержат большое количество эластина, а также гладкую мускулатуру [22]. Гладкая мускулатура этих блоков имеет как норадренергическую симпатическую, так и холинергическую парасимпатическую иннервацию, которые берут начало в ganglion cervicale superius и в ganglion pterygopalatinum соответственно [23], [25], [26].
Diese Beobachtungen sowie die Entwicklung biomechanischer Modelle zur Simulation von Augenposition und Berechnung der Dosierung von Schieloperation [59], [62], [63], [72], [74], [86], [88] zeigen, dass die Funktion eines Muskels nicht nur durch seinen Ursprung, seine Insertion und seine Kontraktilität bzw. seinen Muskelquerschnitt charakterisiert ist. Vielmehr zieht jeder Augenmuskel durch die schlaufenähnliche Struktur der Tenon-Pforte, die sich etwa auf Höhe des Bulbusäquators befindet und mit der Orbitawand verbunden ist [61], [63]. Diese Schlaufen bestehen aus dichtem zirkulären Kollagen und enthalten reichlich Elastin sowie glatte Muskulatur [22]. Die glatte Muskulatur dieser Pulleys weist sowohl eine noradrenerge, sympathische als auch eine cholinerge, parasympathische Innervation auf, die ihren Ursprung im Ganglion cervicale superius bzw. im Ganglion pterygopalatinum hat [23], [25], [26].
Блоки стабилизируют ход мышцы при движениях глаз и после операций на глазных мышцах, в результате чего ход мышцы отклоняется от кратчайшего пути между началом и прикреплением (▶Рис. 1.10a, b, ▶Рис. 1.11a–c). Более современные исследования показали, что только бульбарный слой глазной мышцы прикрепляется непосредственно к склере, в то время как орбитальный слой доходит только до ворот Тенона [24], [25], [26]. Это является одним из анатомических условий для гипотезы так называемых активных блоков.
Die Pulleys stabilisieren den Muskelverlauf bei Augenbewegungen und nach Augenmuskeloperationen mit der Folge, dass der Muskelverlauf von dem kürzesten Weg zwischen Ursprung und Insertion abweicht (▶Abb. 1.10a, b, ▶Abb. 1.11a–c). Neuere Studien haben ergeben, dass lediglich die bulbäre Schicht eines Augenmuskels direkt an der Sklera inseriert, während die orbitale Schicht nur bis zur Tenon-Pforte reicht [24], [25], [26]. Dies ist eine der anatomischen Voraussetzungen für die Hypothese der sog. aktiven Pulleys.