Клиническая оценка
Clinical evaluation
Общие сведения
General
Возраст начала птоза и его продолжительность обычно позволяют отличить врожденные случаи от приобретенных. Если анамнез неоднозначен, могут помочь старые фотографии. Также важно расспросить о симптомах возможного лежащего в основе системного заболевания, таких как сопутствующая диплопия, вариабельность птоза в течение дня и чрезмерная утомляемость.
The age at onset of ptosis and its duration will usually distinguish congenital from acquired cases. If the history is ambiguous, old photographs may be helpful. It is also important to enquire about symptoms of possible underlying systemic disease, such as associated diplopia, variability of ptosis during the day and excessive fatigue.
Псевдоптоз
Pseudoptosis
Ложное впечатление птоза может быть вызвано следующим:
A false impression of ptosis may be caused by the following:
Отсутствие поддержки век глазным яблоком может быть обусловлено дефицитом объема орбиты, связанным с искусственным глазом, микрофтальмом, phthisis bulbi (рис. 1.47A) или энофтальмом.
Lack of support of the lids by the globe may be due to an orbital volume deficit associated with an artificial eye, microphthalmos, phthisis bulbi (Fig. 1.47A), or enophthalmos.
Контралатеральная ретракция века, которая выявляется путем сравнения уровней верхних век, помня, что край верхнего века обычно закрывает верхние 2 мм роговицы (рис. 1.47B).
Contralateral lid retraction, which is detected by comparing the levels of the upper lids, remembering that the margin of the upper lid normally covers the superior 2 mm of the cornea (Fig. 1.47B).
Ипсилатеральная гипотропия вызывает псевдоптоз, так как верхнее веко следует за глазным яблоком вниз (рис. 1.47C). Она исчезает, когда гипотропический глаз фиксирует взгляд при закрытии нормального глаза.
Ipsilateral hypotropia causes pseudoptosis because the upper lid follows the globe downwards (Fig. 1.47C). It disappears when the hypotropic eye assumes fixation on covering the normal eye.
Птоз брови из-за избытка кожи на брови или паралича седьмого нерва, который диагностируется путем ручного приподнятия брови (рис. 1.47D).
Brow ptosis due to excessive skin on the brow, or seventh nerve palsy, which is diagnosed by manually elevating the eyebrow (Fig. 1.47D).
Дерматохалазис. Свисающая кожа на верхних веках (рис. 1.48) может быть ошибочно принята за птоз, но также может вызвать механический птоз.
Dermatochalasis. Overhanging skin on the upper lids (Fig. 1.48) may be mistaken for ptosis, but may also cause mechanical ptosis.
Измерения
Measurements
Расстояние от края века до рефлекса (MRD) — это расстояние между верхним краем века и отражением от роговицы луча фонарика, который удерживается исследователем и на котором фиксирует взгляд пациент (рис. 1.49); нормальный показатель составляет 4–5 мм.
Margin–reflex distance is the distance between the upper lid margin and the corneal reflection of a pen torch held by the examiner on which the patient fixates (Fig. 1.49); the normal measurement is 4–5 mm.
Рис. 1.48 Выраженный дерматохалазис и птоз брови справа (Предоставлено S Chen)
Fig. 1.48 Marked right dermatochalasis and brow ptosis (Courtesy of S Chen)
Рис. 1.49 Расстояние от края века до рефлекса. (A) Норма; (B) легкий птоз; (C) умеренный птоз; (D) тяжелый птоз
Fig. 1.49 Margin–reflex distance. (A) Normal; (B) mild ptosis; (C) moderate ptosis; (D) severe ptosis
Высота глазной щели — это расстояние между верхним и нижним краями век, измеренное в плоскости зрачка (рис. 1.50). В норме верхний край века располагается примерно на 2 мм ниже верхнего лимба, а нижний — на 1 мм выше нижнего лимба. Этот показатель меньше у мужчин (7–10 мм), чем у женщин (8–12 мм). Односторонний птоз можно количественно оценить путем сравнения с противоположной стороной. Птоз может быть классифицирован как легкий (до 2 мм), умеренный (3 мм) и тяжелый (4 мм и более).
Palpebral fissure height is the distance between the upper and lower lid margins, measured in the pupillary plane (Fig. 1.50). The upper lid margin normally rests about 2 mm below the upper limbus and the lower 1 mm above the lower limbus. This measurement is shorter in males (7–10 mm) than in females (8–12 mm). Unilateral ptosis can be quantified by comparison with the contralateral side. Ptosis may be graded as mild (up to 2 mm), moderate (3 mm) and severe (4 mm or more).
Рис. 1.51 Измерение функции леватора
Fig. 1.51 Measurement of levator function
Функция леватора (экскурсия верхнего века) измеряется путем плотного прижатия большим пальцем брови пациента для исключения действия мышцы, поднимающей бровь (m. frontalis), при взгляде вниз (рис. 1.51A). Затем пациент смотрит максимально вверх, и величина экскурсии измеряется линейкой (рис. 1.51B). Функция леватора оценивается как нормальная (15 мм и более), хорошая (12–14 мм), удовлетворительная (5–11 мм) и плохая (4 мм и менее).
Levator function (upper lid excursion) is measured by placing a thumb firmly against the patient’s brow to negate the action of the frontalis muscle, with the eyes in downgaze (Fig. 1.51A). The patient then looks up as far as possible and the amount of excursion is measured with a rule (Fig. 1.51B). Levator function is graded as normal (15 mm or more), good (12–14 mm), fair (5–11 mm) and poor (4 mm or less).
Складка верхнего века определяется как вертикальное расстояние между краем века и складкой века при взгляде вниз. У женщин оно составляет около 10 мм, у мужчин — 8 мм. Отсутствие складки у пациента с врожденным птозом свидетельствует о плохой функции леватора, тогда как высокая складка указывает на апоневротический дефект (обычно инволюционный). Кожная складка также используется в качестве ориентира для начального разреза при некоторых хирургических процедурах.
Upper lid crease is taken as the vertical distance between the lid margin and the lid crease in downgaze. In females it measures about 10 mm and in males 8 mm. Absence of the crease in a patient with congenital ptosis is evidence of poor levator function, whereas a high crease suggests an aponeurotic defect (usually involutional). The skin crease is also used as a guide to the initial incision in some surgical procedures.
Претарзальная зона — это расстояние между краем века и кожной складкой при взгляде прямо.
Pretarsal show is the distance between the lid margin and the skin fold with the eyes in the primary position.
Рис. 1.50 Измерение высоты глазной щели
Fig. 1.50 Measurement of palpebral fissure height
Сопутствующие признаки
Associated signs
Зрачки следует исследовать, чтобы исключить синдром Горнера и малозаметный паралич третьего нерва с вовлечением зрачка — последний вряд ли будет иметь острое клиническое проявление (см. гл. 19).
The pupils should be examined to exclude Horner syndrome and a subtle pupil-involving third nerve palsy – the latter is an unlikely acute clinical presentation (see Ch. 19).
При одностороннем птозе может наблюдаться повышенная иннервация леватора, особенно при взгляде вверх. Сопутствующая повышенная иннервация нормального леватора на противоположной стороне приведет к ретракции века. Поэтому исследователь должен вручную приподнять опущенное веко и проверить, не опускается ли противоположное веко. Если это происходит, пациента следует предупредить, что хирургическая коррекция может привести к более низкому положению противоположного века.
Increased innervation may flow to the levator muscle of a unilateral ptosis, particularly in upgaze. Associated increased innervation to the contralateral normal levator will result in lid retraction. The examiner should therefore manually elevate the ptotic lid and look for drooping of the opposite lid. If this occurs, the patient should be warned that surgical correction may induce a lower position in the opposite lid.
Утомляемость проверяется просьбой к пациенту смотреть вверх, не моргая, в течение 30–60 секунд. Прогрессирующее опущение одного или обоих век или невозможность поддерживать взгляд вверх указывают на myasthenia gravis (см. гл. 19). При миастеническом птозе может наблюдаться «перелет» верхнего века при саккаде из положения «взгляд вниз» в положение «взгляд прямо» (симптом Когана) и «скачок» при взгляде в сторону.
Fatigability is tested by asking the patient to look up without blinking for 30–60 seconds. Progressive drooping of one or both lids, or an inability to maintain upgaze, is suggestive of myasthenia gravis (see Ch. 19). Myasthenic ptosis may show an overshoot of the upper lid on saccade from downgaze to the primary position (Cogan twitch sign) and a ‘hop’ on side-gaze.
Дефекты окуломоторности, особенно верхней прямой мышцы, должны быть оценены у пациентов с врожденным птозом. Коррекция ипсилатеральной гипотропии может уменьшить степень птоза. Следует выявить дефициты, соответствующие малозаметному или частичному парезу третьего нерва.
Ocular motility defects, particularly of the superior rectus, must be evaluated in patients with congenital ptosis. Correction of an ipsilateral hypotropia may improve the degree of ptosis. Deficits consistent with a subtle or partial third nerve paresis should be identified.
«Моргание при движении челюстью» (jaw-winking) можно выявить, попросив пациента жевать и двигать челюстями из стороны в сторону (см. ниже).
Jaw-winking can be identified by asking the patient to chew and move the jaws from side to side (see below).
Феномен Белла проверяется путем ручного удержания век открытыми, при этом пациента просят попытаться закрыть глаза; наблюдается ротация глазного яблока вверх и кнаружи. Слабый феномен Белла сопряжен с различным риском послеоперационной экспозиционной кератопатии, особенно после обширных резекций леватора или процедур подвешивания.
The Bell phenomenon is tested by manually holding the lids open, asking the patient to try to shut the eyes and observing upward and outward rotation of the globe. A weak Bell phenomenon carries a variable risk of postoperative exposure keratopathy, particularly following large levator resections or suspension procedures.
Слезную пленку следует осмотреть — недостаточный объем или нестабильность пленки могут усугубиться после операции по поводу птоза, поэтому эти проблемы следует максимально устранить предоперационно.
The tear film should be inspected – a poor volume or unstable film may be worsened by ptosis surgery and should be addressed preoperatively as far as possible.