Хирургическое иссечение
Surgical excision
Целью хирургического иссечения является удаление всей опухоли с сохранением максимально возможного объема нормальных тканей. Небольшие опухоли могут быть удалены путем эксцизионной биопсии с непосредственным закрытием дефекта в ожидании гистологического подтверждения полного удаления. Большинство небольших BCC могут быть излечены путем иссечения опухоли вместе с краем клинически нормальной ткани шириной 2–4 мм. Более радикальное хирургическое иссечение требуется при крупных BCC и агрессивных опухолях, таких как SCC, SGC и меланома. Закрыть все дефекты в момент первичного удаления может быть невозможно, однако перед проведением любой реконструкции необходимо обеспечить полное удаление опухоли. Существует несколько вариантов координации гистопатологической диагностики и контроля чистоты краев иссечения опухоли.
Surgical excision aims to remove the entire tumour with preservation of as much normal tissue as possible. Smaller tumours can be removed via an excision biopsy and the defect closed directly, whilst awaiting histological confirmation of complete clearance. Most small BCCs can be cured by excision of the tumour together with a 2–4 mm margin of clinically normal tissue. More radical surgical excision is required for large BCCs and aggressive tumours such as SCC, SGC and melanoma. It may not be possible to close all defects at the time of initial removal, but it is necessary to ensure complete clearance of tumour prior to undertaking any reconstruction. There are several options for the coordination of histopathological diagnosis and tumour clearance with excision.
Обычный парафиновый блок. Быстрая обработка может сократить интервал до подтверждения гистологической чистоты краев, но все же требует проведения реконструкции в качестве отдельной процедуры. Более быстрое подтверждение может быть достигнуто с помощью либо экспресс-биопсии (замороженного среза), либо микрографической хирургии (см. далее), после чего реконструкция может быть проведена в тот же день.
Conventional paraffin-embedded specimen. Rapid processing can reduce the interval to confirmation of histological clearance but still requires that reconstruction be performed as a separate procedure. Faster confirmation can be achieved using either frozen-section control or micrographic surgery (see next), and reconstruction can then take place on the same day.
Стандартный замороженный срез предполагает гистологическое исследование краев иссеченного препарата непосредственно во время операции для подтверждения отсутствия в них опухоли. Если опухолевые клетки не обнаружены, реконструкция века проводится в тот же день; если обнаруживаются остатки опухоли, выполняется дальнейшее иссечение соответствующего края операционного поля до тех пор, пока опухоль не будет обнаружена.
Standard frozen section involves histological examination of the margins of the excised specimen at the time of surgery to ensure they are tumour-free. If no tumour cells are detected, the eyelid is reconstructed on the same day; if residual tumour is present, further excision is performed at the appropriate edge of the surgical site until no tumour is detected.
Микрографическая хирургия по Мору предполагает послойное иссечение опухоли; образцы обычно исследуются в замороженном виде. Обработка каждого слоя позволяет составить карту краев опухоли,
Mohs micrographic surgery involves layered excision of the tumour; specimens are usually examined frozen. Processing of each layer enables a map of the edges of the tumour to be
Рис. 1.27 Саркома Капоши. (A) Гистопатология показывает пролиферацию преимущественно веретенообразных клеток; видны сосудистые каналы; (B) клиническая картина
Fig. 1.27 Kaposi sarcoma. (A) Histopathology shows a proliferation of predominantly spindle-shaped cells; vascular channels are evident; (B) clinical appearance
(Предоставлено J Harry – рис. A)
(Courtesy of J Harry – fig. A)
которая затем используется для дальнейшего забора тканей в любой области, где все еще присутствует опухоль, до достижения полной чистоты краев. Несмотря на трудоемкость, эта методика максимально увеличивает шансы на полное иссечение опухоли при минимальной потере нормальных тканей. Это особенно полезная методика для опухолей, которые растут диффузно и имеют нечеткие границы с пальцевидными выростами, таких как склеризирующая BCC / базальноклеточная карцинома, SCC, рецидивирующие опухоли, а также опухоли, затрагивающие медиальный или латеральный канталы. Неровные контуры вокруг век и распространение опухолей в орбитальный жир могут затруднить интерпретацию.
developed. Further tissue is taken in any area where tumour is still present until clearance is achieved. Although time-consuming, this technique maximizes the chances of total tumour excision whilst minimizing sacrifice of normal tissue. This is a particularly useful technique for tumours that grow diffusely and have indefinite margins with finger-like extensions, such as sclerosing BCC, SCC, recurrent tumours and those involving the medial or lateral canthi. The irregular contours around the eyelids and extension of tumours into orbital fat can make interpretation difficult.
Реконструкция
Reconstruction
Метод реконструкции зависит от объема удаленных тканей. Важно реконструировать как передний, так и задний ламели, каждый из которых должен быть реконструирован с использованием аналогичной ткани. Дефекты переднего ламеля могут быть закрыты непосредственно, с помощью местного лоскута или кожного трансплантата. Варианты восстановления полнослойных дефектов изложены ниже.
The technique of reconstruction depends on the extent of tissue removed. It is important to reconstruct both anterior and posterior lamellae, each of which must be reconstructed with similar tissue. Anterior lamellar defects may be closed directly or with a local flap or skin graft. Options for the repair of full-thickness defects are set out below.
Небольшие дефекты, затрагивающие менее одной трети века, обычно могут быть закрыты непосредственно, при условии, что окружающие ткани достаточно эластичны для сближения краев разреза (Рис. 1.28). При необходимости для увеличения мобилизации может быть выполнен латеральный кантолиз.
Small defects involving less than one-third of the eyelid can usually be closed directly, provided the surrounding tissue is sufficiently elastic to allow approximation of the cut edges (Fig. 1.28). If necessary, a lateral cantholysis can be performed for increased mobilization.
Дефекты среднего размера, затрагивающие до половины века, могут потребовать использования лоскута (например, полукруглого лоскута Тензеля) для закрытия (Рис. 1.29).
Moderate size defects involving up to half of the eyelid may require a flap (e.g. Tenzel semicircular) for closure (Fig. 1.29).
Большие дефекты, затрагивающие более половины века, могут быть закрыты одним из следующих методов:
Large defects involving over half of the eyelid may be closed by one of the following techniques:
☐ Реконструкция заднего ламеля может включать свободный трансплантат тарзальной пластинки верхнего века, трансплантат слизистой оболочки щеки или твердого неба, либо тарзоконъюнктивальный лоскут Хьюза из верхнего века, который остается прикрепленным в течение 4–6 недель перед разделением (Рис. 1.30).
☐ Posterior lamellar reconstruction may involve an upper lid free tarsal graft, buccal mucous membrane or hard palate graft, or a Hughes tarsoconjunctival flap from the upper lid, which is left attached for 4–6 weeks before transection (Fig. 1.30).
☐ Реконструкция переднего ламеля может включать продвижение кожи, местный кожный лоскут или свободный кожный трансплантат (Рис. 1.31); пациента необходимо предупредить, что пересаженная кожа вряд ли будет идеально совпадать по виду. По крайней мере один реконструированный ламель должен иметь собственное кровоснабжение, чтобы максимально повысить жизнеспособность компонента свободного трансплантата.
☐ Anterior lamellar reconstruction may involve skin advancement, a local skin flap or a free skin graft (Fig. 1.31); the patient must be made aware that grafted skin is unlikely to be a perfect match. At least one reconstructed lamella requires its own blood supply to maximize the viability of a free graft component.
Laissez-faire
Laissez-faire
Полная реконструкция дефекта, возникшего после удаления опухоли, не всегда может быть необходимой. При подходе laissez-faire края раны сближаются насколько это возможно, а дефекту позволяют гранулировать и заживать вторичным натяжением. Даже при больших дефектах со временем часто можно достичь удовлетворительного результата.
Full reconstruction of the defect created by tumour removal may not always be required. In the laissez-faire approach the wound edges are approximated as far as possible and the defect is allowed to granulate and heal by secondary intention. Even large defects can often achieve a satisfactory outcome with time.
Лучевая терапия
Radiotherapy
Частота рецидивов после одного только облучения выше, чем после хирургического вмешательства, и лучевая терапия не позволяет гистологически подтвердить эрадикацию опухоли. Рецидивы после лучевой терапии трудно лечить хирургически из-за плохих заживляющих свойств облученных тканей. Тем не менее, она по-прежнему применима в некоторых обстоятельствах.
The recurrence rate following irradiation alone is higher than after surgery, and radiotherapy does not allow histological confirmation of tumour eradication. Recurrences following radiotherapy are difficult to treat surgically because of the poor healing properties of irradiated tissue. However, it still has utility in some circumstances.
Рис. 1.28 Непосредственное закрытие. (A) Предоперационный вид базальноклеточной карциномы; (B) вид после иссечения; (C) непосредственное закрытие дефекта
Fig. 1.28 Direct closure. (A) Preoperative appearance of a basal cell carcinoma; (B) appearance following excision; (C) direct closure of defect
(Предоставлено A Pearson)
(Courtesy of A Pearson)