(c) Монокулярное против бинокулярного тестирования Следует ли проводить тестирование монокулярно и бинокулярно? Это потребовало бы трехкратного повторения теста, что может быть трудоемко при рутинном обследовании. Бинокулярное тестирование является оценкой взаимодействия между аккомодацией и вергенцией и не является чистым измерением аккомодативной пластичности. Если пациент бинокулярен, введение, например, отрицательных линз потребует от пациента стимуляции аккомодации для поддержания четкости. По мере того как пациент аккомодирует, будет стимулироваться и аккомодативная конвергенция, и пациент потеряет бинокулярность, если не предпримет компенсаторную реакцию. Чтобы предотвратить потерю бинокулярности, пациент должен использовать отрицательную фузионную вергенцию для компенсации аккомодативной конвергенции. Таким образом, при введении отрицательных линз оценивается как способность стимулировать аккомодацию, так и отрицательная фузионная вергенция. Проблема в любой из этих областей может привести к плохим результатам.
(c) Monocular versus binocular testing Should testing be done monocularly and binocularly? This would require repetition of the test three times, which can be time consuming in a routine examination. Binocular testing is an assessment of the interactions between accommodation and vergence and is not a pure measurement of accommodative facility. If a patient is binocular, the introduction of minus lenses, for instance, will require the patient to stimulate accommodation to maintain clarity. As the patient accommodates, accommodative convergence will be stimulated as well and the patient will lose binocularity unless he or she makes a compensatory response. To prevent the loss of binocularity, the patient must use negative fusional vergence to compensate for the accommodative convergence. Thus, as minus lenses are introduced, the ability to stimulate accommodation and negative fusional vergence are both being assessed. A problem in either area could result in poor performance.
Рисунок 1.5 A: Аккомодативные карточки Rock. B: Использование аккомодативных карточек Rock для тестирования аккомодативной пластичности.
Figure 1.5 A: The Accommodative Rock Cards. B: The Accommodative Rock Cards being used for accommodative facility testing.
Мы рекомендуем рутинное использование тестирования BAF. Нормальный ответ при тестировании BAF свидетельствует о нормальном функционировании в обеих областях. Если пациент испытывает трудности при бинокулярном тестировании, то может быть проведено монокулярное тестирование. Монокулярное тестирование в данном случае будет иметь диагностическое значение. Если пациент не может добиться четкости с отрицательными линзами ни бинокулярно, ни монокулярно, имеется проблема с аккомодацией. Если же пациент не справляется бинокулярно, но справляется монокулярно, более вероятна проблема с бинокулярным зрением.
We recommend routine use of BAF testing. A normal response on BAF testing suggests normal function in both areas. If a patient experiences difficulty with binocular testing, then monocular testing can be administered. Monocular testing, in this case, would be diagnostic. If the patient cannot clear minus lenses binocularly or monocularly, an accommodative problem is present. If, however, the patient fails binocularly and passes monocularly, a binocular vision problem is more likely.
(d) Мишень для бинокулярного тестирования В литературе подчеркивается важность использования контроля супрессии при проведении тестирования BAF (51, 54–56). Обычно используется вектограмма Bernell № 9. Это поляризационная мишень (Рис. 1.6), имеющая одну линию, видимую правым глазом, одну — левым и одну — обоими глазами. Эта мишень также использовалась в исследованиях по разработке ожидаемых значений для взрослых. В результате вектограмма № 9 является предпочтительной мишенью. Могут быть использованы и другие бинокулярные мишени с контролем супрессии, но важно помнить, что ожидаемые значения для этого теста были разработаны с использованием вектограммы № 9.
(d) Target for binocular testing The importance of using a suppression control when performing BAF testing has been stressed in the literature (51,54–56). The target that is generally used is the Bernell No. 9 vectogram. This is a Polaroid target (Fig. 1.6) that has one line seen by the right eye, one by the left eye, and one by both. This target has also been used in studies that developed expected values for adults. As a result, the No. 9 vectogram is the target of choice. Other binocular targets with suppression controls could be used, but it is important to remember that the expected values for this test were developed using the No. 9 vectogram.
Рисунок 1.6 Вектограмма Bernell № 9, используемая для бинокулярного тестирования аккомодативной пластичности.
Figure 1.6 Bernell No. 9 vectogram used for binocular accommodative facility testing.
3. Ожидаемые значения В Таблице 1.6 приведены ожидаемые значения для школьников. Для взрослых мы предлагаем использовать тестирование с масштабированием по амплитуде и Таблицу 1.7. В остальной части этого текста мы обсуждаем диагностику с использованием линз ±2. 0 0 на расстоянии 40 см.
3. Expected values Table 1.6 lists expected values for schoolchildren. For adults, we suggest using amplitude scaled testing and Table 1.7. In the remainder of this text, we discuss diagnosis using ±2. 0 0 lenses at 40 cm.
ОЦЕНКА АККОМОДАТИВНОГО ОТВЕТА
ASSESSMENT OF ACCOMMODATIVE RESPONSE
Ретиноскопия методом монокулярной оценки (MEM)
Monocular Estimation Method Retinoscopy
1. Цель Объективный метод оценки точности аккомодативного ответа.
1. Purpose An objective method to evaluate the accuracy of the accommodative response.
Важные аспекты
Important issues
(a) Тестирование должно проводиться с субъективной коррекцией Ретиноскопия MEM представляет собой форму ретиноскопии вблизи. Для ретиноскопа Welch Allyn доступны карты MEM (рис. 1.7), которые крепятся к головке ретиноскопа на магнитах. Рабочее расстояние должно составлять 40 см для взрослых или расстояние Хармона (расстояние от локтя пациента до среднего сустава пальца) для детей. Выберите карту MEM, соответствующую возрасту и уровню обучения пациента. Пока пациент читает слова на карте, проведите ретиноскопию вдоль горизонтальной оси и оцените количество «плюса» или «минуса», необходимых для нейтрализации наблюдаемого движения ретиноскопического рефлекса. Для подтверждения оценки перед исследуемым глазом можно быстро установить линзу. Однако важно не оставлять линзу слишком надолго, так как это может изменить аккомодативный ответ.
(a) Testing must be done with the subjective MEM retinoscopy is a form of near point retinoscopy. MEM cards (Fig. 1.7) are available for the Welch Allyn retinoscope and magnetically attach to the retinoscope head. The working distance should be at 40 cm for adults or at the Harmon distance (the distance from the patient’s elbow to the middle knuckle) for children. Select an MEM card that is appropriate for the age and grade level of the patient. While the patient reads the words on the card, perform retinoscopy along the horizontal axis and estimate the amount of plus or minus necessary to neutralize the motion of the retinoscopic reflex observed. A lens can be quickly placed before the eye being evaluated to confirm the estimate. It is important, however, not to leave the lens in place too long because it can alter the accommodative response.
Интерпретация результатов тестирования MEM основана на предположении, что аккомодативный стимул вдалеке был сведен к нулю. Если пациент не носит субъективную коррекцию или если была проведена гиперкоррекция или недокоррекция, интерпретация результата MEM будет искажена. Например, показатель MEM +1.25 дптр считается признаком недоаккомодации. Однако если пациент страдает гиперметропией и не носит очки, результат MEM в данном случае будет просто отражать наличие этой нескорректированной гиперметропии. Аналогично, у нескорректированного миопа при ретиноскопии MEM может наблюдаться меньше «плюса», чем ожидалось.
Interpretation of the results of MEM testing is based on the assumption that the accommodative stimulus at distance has been reduced to zero. If the patient is not wearing the subjective or has been overcorrected or undercorrected, interpretation of the MEM result will be affected. For example, an MEM finding of +1.25 D is considered to represent underaccommodation. If, however, the patient is a hyperope and is not wearing his or her glasses, the MEM finding in this case would simply reflect the presence of this uncorrected hyperopia. Similarly, an uncorrected myope might exhibit less plus than expected on MEM retinoscopy.
(b) Результаты тестирования MEM отражают как аккомодативную, так и бинокулярную функцию Любое тестирование, проводимое в бинокулярных условиях, подвержено влиянию как аккомодативной, так и бинокулярной функций. Таким образом, хотя MEM считается тестом аккомодативной функции, оценивается также и бинокулярное зрение. Например, обнаружение меньшего количества «плюса», чем ожидалось, может отражать гипераккомодацию вследствие избытка аккомодации или выраженной экзофории и снижения положительной фузионной вергенции.
(b) The results of MEM testing reflect both accommodative and binocular function Any testing performed under binocular conditions is affected by both accommodative and binocular function. Thus, although MEM is considered a test of accommodative function, binocular vision is also being assessed. For example, a finding of less plus than expected may reflect overaccommodation secondary to accommodative excess or high exophoria and decreased positive fusional vergence.
Пациент с выраженной экзофорией и недостаточной положительной фузионной вергенцией может использовать аккомодативную конвергенцию для компенсации недостаточной фузионной вергенции. Это позволило бы человеку сохранить бинокулярность, хотя может привести к затуманиванию зрения вследствие гипераккомодации.
A patient with high exophoria and inadequate positive fusional vergence may use accommodative convergence to supplement the inadequate fusional vergence. This would enable the individual to maintain binocularity, although it may lead to blurred vision secondary to the overaccommodation.
Те же рассуждения применимы к обнаружению большего количества «плюса», чем ожидалось, при ретиноскопии MEM. Это может указывать либо на недоаккомодацию вследствие аккомодативной недостаточности, либо на выраженную эзофорию и снижение отрицательной фузионной вергенции.
The same reasoning applies to a finding of more plus than expected on MEM retinoscopy. This could suggest either underaccommodation secondary to accommodative insufficiency or high esophoria and reduced negative fusional vergence.
A
B