Оценка нарушений аккомодации
Assessment of Accommodative Disorders
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
GENERAL CONSIDERATIONS
Традиционная оценка функции аккомодации (Таблица 1.5) включает измерение амплитуды аккомодации с использованием либо метода пуш-ап (push-up) Дондера, либо процедуры с отрицательными линзами по программе Optometric Extension Program (OEP). Однако у этого ограниченного подхода есть недостатки. В последние годы многие авторы сообщали о клинической значимости тестирования аккомодационного ответа и мобильности аккомодации, а также ее амплитуды (22,51–56). Важной концепцией является то, что у человека могут наблюдаться астенопические симптомы и иметь нарушение аккомодации даже при нормальной амплитуде аккомодации (53,55). В нескольких исследованиях изучалась связь между мобильностью аккомодации и наличием симптомов. И Hennessey и др. (55), и Levine и др. (56) сообщили, что субъекты с симптомами демонстрируют значительно худшие результаты, чем субъекты без симптомов, как при тестировании монокулярной мобильности аккомодации (MAF), так и бинокулярной (BAF).
The traditional evaluation of accommodative function (Table 1.5) involves measurement of the amplitude of accommodation using either Donder’s push-up method or the Optometric Extension Program (OEP) minus lens procedure. There are shortcomings to this limited approach, however. In recent years, many authors have reported the clinical significance of testing accommodative response and facility as well as amplitude (22,51–56). An important concept is that an individual may experience asthenopic symptoms and have an accommodative disorder even when the accommodative amplitude is normal (53,55). Several studies have investigated the relationship between accommodative facility and the presence of symptoms. Both Hennessey et al. (55) and Levine et al. (56) reported that symptomatic subjects perform significantly poorer than asymptomatic subjects on both monocular accommodative facility (MAF) and BAF testing.
Liu и др. (53), а также Cooper и Feldman (47) смогли объективно измерить изменения латентности и скорости аккомодационного ответа до и после зрительной терапии. Они обнаружили, что динамика аккомодации значительно изменилась после зрительной терапии. Тот факт, что результаты мобильности аккомодации связаны с симптомами и что после терапии могут быть продемонстрированы изменения, позволяет предположить, что это ценный метод оценки. Он должен стать частью рутинного обследования функции аккомодации.
Liu et al. (53) and Cooper and Feldman (47) were able to objectively measure changes in latency and velocity of accommodative response before and after vision therapy. They found that accommodative dynamics changed significantly after vision therapy. The fact that accommodative facility results are related to symptoms, and that changes can be demonstrated after therapy, suggests that it is a valuable assessment technique. It should be part of the routine evaluation of accommodative function.
Третий аспект оценки, аккомодационный ответ, также был изучен (57–60). Было продемонстрировано, что аккомодационный ответ в целом не равен стимулу. Поскольку большинство оптометрических тестов опираются на показатели стимула и предполагают равенство между стимулом и ответом, клиницист может быть введен в заблуждение при лечении бинокулярных или аккомодационных аномалий. Поэтому важно фактически измерить аккомодационный ответ. Ретиноскопия MEM является широко используемой процедурой, которая может быть применена для этой оценки. Rouse и др. (59,60) продемонстрировали валидность ретиноскопии MEM и установили нормативные данные.
The third aspect of the evaluation, accommodative response, has also been studied (57–60). It has been demonstrated that the accommodative response is generally not equal to the stimulus. Because most optometric testing relies on stimulus measures and assumes equality between stimulus and response, a clinician might be misled when managing binocular or accommodative anomalies. It is, therefore, important to actually measure the accommodative response. MEM retinoscopy is a widely used procedure that can be utilized for this assessment. Rouse et al. (59,60) have demonstrated the validity of MEM retinoscopy and established normative data.
Другим клиническим методом оценки аккомодационного ответа является ретиноскопия Нотта (61,62). В отличие от ретиноскопии MEM, в которой для нейтрализации рефлекса используются линзы, при ретиноскопии Нотта обследователь перемещает ретиноскоп к пациенту или от него до тех пор, пока не будет наблюдаться нейтральность. Goss и др. (63) изучили межэкспертную надежность ретиноскопии MEM и Нотта на 50 молодых взрослых добровольцах. Результаты их исследования показали близкое соответствие средних значений для MEM и Нотта. При ретиноскопии MEM наблюдался более широкий диапазон измерений, чем при ретиноскопии Нотта.
Another clinical method of assessing accommodative response is Nott retinoscopy (61,62). In contrast to MEM retinoscopy, in which lenses are used to neutralize the reflex, in Nott retinoscopy the examiner moves the retinoscope toward or away from the patient until neutrality is observed. Goss et al. (63) studied the interexaminer reliability of MEM and Nott retinoscopy on 50 young adult subjects. The results of their study indicated close agreement of the means for MEM and Nott. There was a wider range of measurements with MEM retinoscopy than with Nott retinoscopy.
Wick и Hall (64) изучили взаимосвязи между тремя областями аккомодации (амплитудой, мобильностью и ответом), которые обычно тестируются. Они обследовали 200 детей и, после исключения тех, у кого было косоглазие или значительная нескорректированная рефракционная ошибка, обнаружили, что только у 4% наблюдались дефициты по всем трем функциям аккомодации. Их результаты позволяют предположить, что невозможно предсказать результаты одного теста на основании результатов другого. Следовательно, при подозрении на аккомодационную дисфункцию необходимо учитывать все аспекты аккомодации: амплитуду, мобильность и ответ.
Wick and Hall (64) studied the relationships among the three areas of accommodation (amplitude, facility, and response) that are usually tested. They screened 200 children and, after eliminating those who had strabismus or significant uncorrected refractive error, found that only 4% had deficits in all three of the accommodative functions. Their results suggest that it is impossible to predict the results of one test based on the results of another. Therefore, when accommodative dysfunction is suspected, all aspects of accommodation, amplitude, facility, and response must be considered.
Полная оценка аккомодации должна включать все три только что описанных компонента. Рекомендуемая минимальная база данных могла бы включать амплитуду аккомодации, мобильность аккомодации и ретиноскопию MEM. В Таблице 1.6 приведены ожидаемые результаты для всех описанных далее тестов аккомодации.
A complete assessment of accommodation should include all three components just described. A suggested minimum database would include the amplitude of accommodation, accommodative facility, and MEM retinoscopy. Table 1.6 lists the expected findings for all accommodative testing described next.
ТАБЛИЦА 1.5 Важные аспекты тестирования аккомодации
TABLE 1.5 Important Aspects of Accommodative Testing
| Амплитуда аккомодации | Пуш-ап тест Тест с отрицательными линзами |
| Мобильность аккомодации | Мобильность аккомодации Тестирование с линзами ±2.00 |
| Аккомодационный ответ | Ретиноскопия методом монокулярной оценки (MEM) |
| Accommodative amplitude | Push-up test Minus lens test |
| Accommodative facility | Accommodative facility Testing with ±2.00 lenses |
| Accommodative response | Monocular estimation method retinoscopy |
ТАБЛИЦА 1.6 Таблица ожидаемых значений: тестирование аккомодации
TABLE 1.6 Table of Expected Values: Accommodative Testing
| Тест | Ожидаемый результат | Стандартное отклонение |
| Амплитуда аккомодации | ||
| Пуш-ап тест | 18 − 1/3 возраста | ±2 D |
| Тест с отрицательными линзами | 2 дптр < пуш-ап | |
| Монокулярная мобильность аккомодации | ||
| Дети | ||
| (±2.00 флипперы, называние цифр или букв на аккомодационных картах Rock) | ||
| 6 лет | 5.5 ц/мин | ±2.5 ц/мин |
| 7 лет | 6.5 ц/мин | ±2.0 ц/мин |
| 8–12 лет | 7.0 ц/мин | ±2.5 ц/мин |
| Взрослые | ||
| (±2.00 флипперные линзы, команда «сейчас», когда изображение стало четким) | ||
| 13–30 лет | 11.0 ц/мин | ±5.0 ц/мин |
| 30–40 лет | Нет данных | |
| Бинокулярная аккомодационная гибкость | ||
| Дети | ||
| (±2.00 флипперы, называние цифр или букв на аккомодационных картах Rock) | ||
| 6 лет | 3.0 ц/мин | ±2.5 ц/мин |
| 7 лет | 3.5 ц/мин | ±2.5 ц/мин |
| 8–12 лет | 5.0 ц/мин | ±2.5 ц/мин |
| Взрослые (используйте силу линз на основе тестирования с масштабированием амплитуды — см. Таблицу 1.7) | ||
| 10.0 ц/мин | ±5.0 ц/мин | |
| Ретиноскопия методом монокулярной оценки | +0.50 D | ±0.25 D |
| Слитый кросс-цилиндр | +0.50 D | ±0.50 D |
| Отрицательная относительная аккомодация | +2.00 D | ±0.50 D |
| Положительная относительная аккомодация | −2.37 D | ±1.00 D |
| Test | Expected Finding | Standard Deviation |
| Amplitude of accommodation | ||
| Push-up test | 18 − 1/3 age | ±2 D |
| Minus lens test | 2 D < push-up | |
| Monocular accommodative facility | ||
| Children | ||
| (±2.00 flippers, calling out numbers or letters on Accommodative Rock Cards) | ||
| 6 year old | 5.5 cpm | ±2.5 cpm |
| 7 year old | 6.5 cpm | ±2.0 cpm |
| 8–12 year old | 7.0 cpm | ±2.5 cpm |
| Adults | ||
| (±2.00 flipper lenses, saying now when clear) | ||
| 13–30 year old | 11.0 cpm | ±5.0 cpm |
| 30–40 year old | Not available | |
| Binocular accommodative facility | ||
| Children | ||
| (±2.00 flippers, calling out numbers or letters on Accommodative Rock Cards) | ||
| 6 year old | 3.0 cpm | ±2.5 cpm |
| 7 year old | 3.5 cpm | ±2.5 cpm |
| 8–12 year old | 5.0 cpm | ±2.5 cpm |
| Adults (Use lens power based on amplitude scaled testing—refer to Table 1.7) | ||
| 10.0 cpm | ±5.0 cpm | |
| Monocular estimation method retinoscopy | +0.50 D | ±0.25 D |
| Fused cross-cylinder | +0.50 D | ±0.50 D |
| Negative relative accommodation | +2.00 D | ±0.50 D |
| Positive relative accommodation | −2.37 D | ±1.00 D |
ОЦЕНКА АККОМОДАЦИОННОЙ АМПЛИТУДЫ
ASSESSMENT OF ACCOMMODATIVE AMPLITUDE
Метод приближения (Push-up)
Push-up Amplitude
1. Цель Субъективное измерение амплитуды аккомодации в монокулярных условиях.
1. Purpose To subjectively measure the amplitude of accommodation under monocular conditions.
Важные аспекты
Important issues
(a) Тщательное измерение расстояния Критически важно точно измерить расстояние, на котором пациент сообщает о затуманивании. Даже небольшие ошибки в измерениях могут привести к значительным различиям в результатах. Например, конечная точка на 5 см (2 дюйма) предполагает амплитуду 20 Δ, тогда как затуманивание на 6 см (2,5 дюйма) предполагает амплитуду 16 Δ. Чтобы уменьшить эту проблему, амплитуду приближения можно измерять через линзы −4.00 дптр. Эта модификация отодвигает конечную точку дальше от пациента и позволяет более точно ее измерить.
(a) Careful measurement of distance It is critical to accurately measure the distance at which the patient reports a blur. Even small errors in measurement can lead to large differences in results. For example, an endpoint at 5 cm (2 in.) suggests a 20 Δ amplitude, whereas a blur at 6 cm (2.5 in.) suggests an amplitude of 16 Δ. To reduce this problem, the push-up amplitude can be measured through −4.00 D lenses. This modification moves the endpoint further away from the patient and allows more exact measurement of the endpoint.
(b) Контроль ответов пациента При обследовании маленьких детей важно периодически просить ребенка прочитать буквы, чтобы убедиться, что шрифт не затуманен. Одним из вариантов модификации процедуры может быть начало теста с расположения таблицы очень близко к ребенку. Вместо того чтобы спрашивать, когда шрифт затуманивается, отодвигайте таблицу от ребенка до тех пор, пока он впервые не сможет прочитать буквы. Исследование, в котором сравнивались результаты традиционного метода приближения для оценки амплитуды аккомодации и метода удаления, не выявило значимых различий в измерениях (65).
(b) Monitor patient response With young children, it is important periodically to ask the child to read the letters to be sure that the print is not blurred. One modification in procedure that can be used is to begin the test with the chart very close to the child. Instead of asking when the print blurs, pull the chart away from the child until he/she can first read the letters. A study comparing the results of using the traditional push-up method of assessing the amplitude of accommodation to the pull-away method found no significant difference in the measurement (65).
(c) Относительное увеличение расстояния Проблема, связанная с методом приближения, заключается в том, что буквы больше не охватывают угол, ожидаемый для буквы 20/30, из-за относительного увеличения расстояния. Буква 20/30 на расстоянии 40 см становится эквивалентной букве 20/60 на расстоянии 20 см и букве 20/120 на расстоянии 10 см. Таким образом, тест приближения завышает амплитуду аккомодации. Hamasaki и др. (66) обнаружили, что завышение составляет около 2 дптр. Возможным решением этой проблемы является изменение размера букв на расстоянии 20 см и снова на 10 см.
(c) Relative distance magnification A problem associated with the push-up method is that the letters no longer subtend the angle expected for a 20/30 letter because of relative distance magnification. A 20/30 letter at 40 cm becomes equivalent to a 20/60 letter at 20 cm and a 20/120 letter at 10 cm. The push-up test, therefore, overestimates the accommodative amplitude. Hamasaki et al. (66) found that the overestimation is about 2 D. A possible solution to this problem is to change the size of the letters at 20 cm and again at 10 cm.
3. Ожидаемые значения Для монокулярной амплитуды аккомодации могут использоваться различные нормы. Таблицы, разработанные Duane и Donders, содержат ожидаемые показатели по общему возрасту (33). Более часто используемой системой является формула Hofstetter, основанная на данных Duane (67). Средняя амплитуда для любого возраста может быть рассчитана по этой формуле: 18,5 − 1/3 возраста. Минимальная ожидаемая амплитуда для данного возраста может быть рассчитана по формуле 15 − 1/4 возраста.
3. Expected values A variety of norms can be used for monocular accommodative amplitude. Tables developed by Duane and Donders provide expected findings by general age (33). A more commonly used system is Hofstetter’s formula, which is based on Duane’s figures (67). The average amplitude at any age can be calculated using this formula: 18.5 − 1/3 age. The minimum amplitude expected for a given age can be calculated using 15 − 1/4 age.