Отрицательная относительная аккомодация и положительная относительная аккомодация
Negative Relative Accommodation and Positive Relative Accommodation
Цель Тесты NRA и PRA были разработаны для использования в качестве части оценки аккомодации и бинокулярного зрения вблизи. Основная цель этих тестов — определить, нуждается ли пациент в аддиции для работы вблизи. У пациента в препресбиопический период эти два показателя должны быть примерно сбалансированы (NRA=+2.50, PRA=-2.50).. Значение NRA выше, чем PRA, предполагает, что пациенту может быть полезна аддиция (Глава 10). Тест также используется у пациентов с пресбиопией аналогичным образом, чтобы определить необходимость аддиции и окончательно установить величину требуемой аддиции. NRA также может быть использован для определения того, не была ли назначена пациенту избыточная отрицательная коррекция (overminused) во время субъективного обследования. NRA проводится через субъективную коррекцию, которая должна устранить всю аккомодацию вдаль. Поскольку тестовое расстояние составляет 40 см, пациент будет аккомодировать примерно 2,5 дптр, чтобы четко видеть мишень. Следовательно, максимальный объем аккомодации, который может быть расслаблен, составляет 2,50 дптр. Таким образом, показатель NRA более +2,50 предполагает, что пациенту была назначена избыточная отрицательная коррекция.
Purpose NRA and PRA tests were designed to be used as part of the near point evaluation of accommodation and binocular vision. The primary objective of these tests is to determine whether the patient requires an add for near work. In a prepresbyopic patient, the two findings should be approximately balanced (NRA=+2.50, PRA=-2.50).. An NRA value higher than the PRA suggests that a patient may benefit from an add (Chapter 10). The test is also used with the presbyopic population in the same manner to determine if an add is necessary and to finalize the magnitude of the required add. The NRA can also be used to determine whether a patient has been overminused during the subjective examination. The NRA is performed through the subjective prescription, which should eliminate all accommodation at distance. Because the test distance is 40 cm , the patient will accommodate approximately 2.5 D to see the target clearly. Therefore, the maximum amount of accommodation that can be relaxed is 2.50 D. Thus, an NRA finding greater than +2.50 suggests that the patient was overminused.
В данном тексте мы подчеркиваем другое применение тестов NRA и PRA. Эти тесты могут быть использованы для косвенного анализа как аккомодации, так и вергенции. Это подробно объясняется в Главе 2.
In this text, we stress another use for the NRA and PRA tests. These tests can be used to indirectly analyze both accommodation and vergence. This is explained in detail in Chapter 2.
2. Важные аспекты
2. Important issues
(a) Инструктаж Важно попросить пациента следить за тем, чтобы мишень оставалась четкой и единичной во время этих тестов. Традиционно инструктаж звучит так: «По мере того как я буду добавлять линзы перед вашими глазами, старайтесь как можно дольше видеть эти буквы четко. Сообщите мне, когда буквы станут размытыми». Мы считаем важным также попросить пациента сообщать о диплопии, поскольку эти тесты косвенно проверяют способность поддерживать фузию с помощью положительной и отрицательной фузионной вергенции.
(a) Instructional set It is important to ask the patient to keep the target clear and single during these tests. Traditionally, the instructional set is, “As I add lenses in front of your eyes, keep these letters clear for as long as you can. Tell me when the letters are blurry.” We believe it is important to also ask the patient to report diplopia, because these tests also indirectly probe the ability to maintain fusion using positive and negative fusional vergence.
(b) Высокий показатель NRA Высокий показатель NRA указывает на то, что при субъективном определении рефракции пациенту было назначено избыточное количество отрицательных линз (гиперкоррекция).
(b) High NRA finding A high NRA finding indicates that the patient has been overminused during the subjective.
(c) На каком уровне следует прекратить PRA? Максимальное значение, которое ожидается при NRA, составляет +2,50 дптр по причинам, объясненным выше. Однако для PRA не существует единой конечной точки. Конечная точка для PRA будет варьироваться в зависимости от амплитуды аккомодации пациента, соотношения AC/A и отрицательной фузионной вергенции. Следующие примеры иллюстрируют переменные, которые определяют конечную точку для PRA.
(c) At what level should the PRA be discontinued? The maximum value that should be expected with the NRA is +2.50, for the reasons explained above. However, there is no consistent endpoint for the PRA. The endpoint for the PRA will vary depending on the patient’s amplitude of accommodation, AC/A ratio, and the negative fusional vergence. The following examples illustrate the variables that determine the endpoint for the PRA.
В случае первого пациента мы ожидаем, что он сможет видеть мишень единичной и четкой примерно до −6.00. По мере того как мы бинокулярно добавляем отрицательные линзы, пациент должен аккомодировать для поддержания четкости.
In the first patient, we would expect the patient to be able to keep the target single and clear until about −6.00. As we add minus lenses binocularly, the patient must accommodate to maintain clarity.
| Тест | Пациент 1 | Пациент 2 | Пациент 3 | Пациент 4 |
| Амплитуда аккомодации | 12 D | 12 D | 12 D | 2 D |
| Соотношение AC/A | 2:1 | 4:1 | 8:1 | 2:1 |
| Вергенция основанием к носу (вблизи) | 12/20/12 | 10/20/10 | 8/12/8 | 12/20/12 |
| Ожидаемый результат PRA | −6.00 | −2.50 | −1.00 | −2.00 |
| Test | Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 | Patient 4 |
| Amplitude of accommodation | 12 D | 12 D | 12 D | 2 D |
| AC/A ratio | 2:1 | 4:1 | 8:1 | 2:1 |
| Base-in vergence (near) | 12/20/12 | 10/20/10 | 8/12/8 | 12/20/12 |
| Expected PRA finding | −6.00 | −2.50 | −1.00 | −2.00 |
Это не является проблемой, так как амплитуда аккомодации составляет 12 дптр. В то же время пациент должен поддерживать единичное бинокулярное зрение. По мере того как пациент аккомодирует, соотношение AC/A вызывает конвергенцию, которой необходимо противодействовать с помощью отрицательной фузионной вергенции. На каждую Δ аккомодации пациент должен использовать 2 Δ отрицательной фузионной вергенции. Поскольку у пациента 1 амплитуда аккомодации составляет 12 дптр и отрицательная фузионная вергенция — 12 Δ, он или она сможет поддерживать четкое единичное бинокулярное зрение примерно до -6,00 дптр. Используя те же рассуждения, можно сделать вывод, что конечная точка PRA будет снижаться по мере увеличения AC/A, как показано выше для пациентов 2 и 3, у которых более высокие соотношения AC/A и более низкие диапазоны отрицательной фузионной вергенции. У пациента 4 результаты идентичны результатам пациента 1, за исключением того, что амплитуда аккомодации составляет всего 2 дптр. Несмотря на то, что у этого пациента низкое соотношение AC/A и нормальная отрицательная фузионная вергенция, из-за низкой амплитуды аккомодации ожидается затуманивание при -2,00 дптр.
This is not a problem because the amplitude of accommodation is 12 D. At the same time, the patient must maintain single binocular vision. As the patient accommodates, the AC/A ratio causes convergence that must be counteracted using negative fusional vergence. For every Δ of accommodation, the patient must use 2 Δ of negative fusional vergence. Because patient 1 has 12 D of accommodation and 12 Δ of negative fusional vergence, he or she will be able to maintain clear single binocular vision until about -6.00 D. Using the same reasoning, the PRA endpoint will decrease as the AC/A increases, as demonstrated above for patients 2 and 3, who have higher AC/A ratios and lower negative fusional vergence ranges. Patient 4 has findings identical to patient 1, except that the amplitude of accommodation is only 2 D. Even though this patient has a low AC/A ratio and normal negative fusional vergence, blur would be expected at -2.00 because of the low amplitude of accommodation.
В отличие от NRA, где максимально ожидаемая конечная точка всегда составляет +2,50 дптр, максимальная конечная точка для PRA варьируется в зависимости от множества факторов. Поскольку основной целью тестов NRA и PRA является определение того, сбалансированы ли эти два значения, имеет смысл прекратить тест PRA после достижения значения −2.50.
In contrast to the NRA, where the maximum expected endpoint is always +2.50, the maximum endpoint for the PRA varies with multiple factors. Because the primary objective of the NRA and PRA tests is to determine whether the two values are balanced, it makes sense to stop the PRA test after reaching a value of −2.50.
3. Ожидаемые значения Ожидаемые значения для NRA составляют +2,00, ±0.50; для PRA ожидаемые значения составляют −2.37, ±1.00.
3. Expected values The expected values for NRA are +2.00, ±0.50; for PRA, the expected values are −2.37, ±1.00.
Оценка сенсорного статуса
Evaluation of Sensory Status
ОБЩИЕ РАССМОТРЕНИЯ
GENERAL CONSIDERATIONS
Хотя сенсорные аномалии фузии могут быть очень выраженными при косоглазии, в случаях нестрабисмических нарушений бинокулярного зрения сенсорные аномалии выражены гораздо менее тяжело. Большинство пациентов с нестрабисмическими бинокулярными аномалиями имеют нормальный или лишь слегка сниженный стереопсис. Интермиттирующая легкая супрессия часто встречается при гетерофории, но она менее интенсивна, а размер скотомы супрессии меньше, чем при косоглазии.
Although sensory fusion anomalies can be very dramatic in cases of strabismus, in cases of nonstrabismic binocular vision disorders, sensory anomalies are much less severe. Most patients with nonstrabismic binocular anomalies have normal or only mildly reduced stereopsis. Intermittent mild suppression is common in heterophoria, but is less intense and the size of the suppression scotoma smaller than in strabismus.
Хотя сенсорный статус не является столь значимым вопросом при гетерофории, наличие супрессии или потеря стереопсиса все равно важны для определения прогноза и последовательности лечения. Во многих случаях наличие супрессии можно определить, проведя тестирование бинокулярного зрения, описанное ранее. Во время тестов NPC, латеральной фории вблизи и фузионной вергенции пациенты могут быть неспособны ощутить диплопию, несмотря на нарушение соосности зрительных осей, что указывает на супрессию.
Although sensory status is not as significant an issue in heterophoria, the presence of suppression or loss of stereopsis is still important in determining the prognosis and sequence of treatment. In many cases, the presence of suppression can be determined by performing the binocular vision testing described earlier. During the NPC, near lateral phoria, and fusional vergence testing, patients may be unable to appreciate diplopia in spite of misalignment of the visual axes, indicating suppression.
ОЦЕНКА СУПРЕССИИ
EVALUATION OF SUPPRESSION
Тест Worth four-dot
Worth Four-dot Test
1. Цель Тест Worth four-dot является субъективным тестом, предназначенным для оценки наличия и размера скотомы супрессии. Он считается одним из наиболее точных методов оценки супрессии (43).
1. Purpose The Worth four-dot test is a subjective test designed to evaluate the presence and size of the suppression scotoma. It is considered one of the most accurate methods of evaluating suppression (43).
Важные аспекты
Important issues
(a) Определение размера скотомы супрессии Размер скотомы супрессии можно определить, отдаляя фонарик теста Worth four-dot от пациента. По мере удаления фонарика от пациента мишень охватывает меньший угол. Например, на расстоянии 33 см мишень охватывает угол примерно 4,5 градуса. На расстоянии 1 м охватываемый угол составляет примерно 1,5 градуса. При проведении теста Worth four-dot фонарик изначально удерживают на расстоянии 33 см, и пациента, надевшего красно-зеленые очки, просят сообщить количество увиденных точек. Если пациент сообщает о четырех точках, клиницист должен медленно перемещать фонарик с 33 см до примерно 1 м. Если пациент сообщает о четырех точках на расстоянии 33 см, но о двух или трех точках на расстоянии 1 м, присутствует небольшая скотома супрессии. Если ответ «три или две точки» наблюдается даже на расстоянии 33 см, скотома супрессии больше. Размер скотомы супрессии важен, так как существует обратная зависимость между размером скотомы супрессии и уровнем стереопсиса. По мере увеличения скотомы супрессии стереопсис снижается (3).
(a) Determining the size of the suppression scotoma The size of the suppression scotoma can be determined by moving the Worth four-dot flashlight away from the patient. As the flashlight is moved away from the patient, the target subtends a smaller angle. For instance, at 33 cm, the target subtends an angle of approximately 4.5 degrees. At 1 m, the angle subtended is approximately 1.5 degrees. When performing the Worth four-dot test, the flashlight is initially held at 33 cm, and the patient, wearing red/ green glasses, is asked to report the number of dots seen. If the patient reports four dots, the clinician should slowly move the flashlight from 33 cm to about 1 m. If the patient reports four dots at 33 cm, but two or three dots at 1 m, a small suppression scotoma is present. If a three- or two dot-response is present, even at 33 cm, the suppression scotoma is larger. The size of the suppression scotoma is important because there is an inverse relationship between the size of the suppression scotoma and the level of stereopsis. As the suppression scotoma becomes larger, the stereopsis decreases (3).
(b) Определение интенсивности или глубины супрессии Важно оценить интенсивность скотомы супрессии. Возможно наличие небольшой скотомы супрессии, которая является более интенсивной и, следовательно, более трудной в лечении, чем более крупная, но менее интенсивная скотома супрессии. Чтобы оценить глубину супрессии, клиницист может провести тест Worth four-dot при обычном освещении комнаты, а затем снова при выключенном свете. Обычное освещение имитирует нормальные зрительные условия пациента и с большей вероятностью вызовет ответ в виде супрессии. По мере того как условия становятся искусственными, пациенту становится труднее поддерживать супрессию. Супрессия считается более интенсивной, если она сохраняется даже при выключенном свете в комнате.
(b) Determining the intensity or depth of the suppression It is important to evaluate the intensity of the suppression scotoma. It is possible to have a small suppression scotoma that is more intense and, therefore, more difficult to treat than a larger, less intense, suppression scotoma. To assess the depth of the suppression, the clinician can perform the Worth four-dot test with normal room illumination and again with the room lights turned off. Normal illumination simulates the patient’s normal visual conditions and is more likely to yield a suppression response. As the conditions are made artificial, the patient has more difficulty maintaining the suppression. The suppression is considered more intense, therefore, if it is present even with the room lights off.
3. Ожидаемые значения Ожидаемым ответом при тесте Worth four-dot является четыре точки как на расстоянии 33 см, так и на расстоянии 1 м.
3. Expected values The expected response with the Worth four-dot test is four dots at both 33 cm and 1 m.