2. Важные вопросы
2. Important issues
(a) Амплитуда в сравнении с легкостью Melville и Firth (30) исследовали взаимосвязь между диапазонами положительной фузионной вергенции и легкостью вергенции. Они не обнаружили корреляции между этими значениями и предполагают, что это указывает на то, что два теста оценивают разные аспекты системы вергенции. Более позднее исследование McDaniel и Fogt (31) также выявило отсутствие корреляции между результатами двух тестов, и авторы пришли к выводу, что пациенты с астенопическими симптомами, связанными со зрением, у которых наблюдаются нормальные диапазоны компенсирующей диспаратной вергенции, должны проходить тестирование легкости вергенции. Поскольку возможно наличие нормальных амплитуд фузионной вергенции при проблемах с легкостью вергенции, при обследовании симптоматического пациента следует оценивать оба аспекта. Мы рекомендуем использовать тестирование легкости вергенции, когда пациент предъявляет симптомы, характерные для бинокулярного расстройства, а другие тесты не выявляют никаких проблем. У такого пациента могут быть нормальные амплитуды фузионной вергенции, но сниженная легкость.
(a) Amplitude versus facility Melville and Firth (30) investigated the relationship between positive fusional vergence ranges and vergence facility. They found no correlation between these values and suggest that this indicates that the two tests assess different aspects of the vergence system. A more recent study by McDaniel and Fogt (31) also found a lack of correlation between the two test findings and concluded that patients with vision-related asthenopic symptoms who have normal compensating disparity vergence ranges should undergo vergence facility testing. Because it is possible to have normal fusional vergence amplitudes and vergence facility problems, both aspects should be evaluated with a symptomatic patient. We suggest using vergence facility testing when a patient presents with symptoms characteristic of a binocular disorder and other testing does not reveal any problems. Such a patient may have normal fusional vergence amplitudes but reduced facility.
(b) Сила используемой призмы и используемая мишень До недавнего времени наблюдался недостаток систематически собранных нормативных данных и малое согласие в литературе относительно силы призмы, которая должна использоваться для этого теста. Buzzelli (4) рекомендовал использовать 16Δ основанием к виску и 4Δ основанием к носу. Другой распространенной рекомендацией (3) было 8Δ основанием к виску и 8Δ основанием к носу. Gall и соавт. (7) провели первое систематическое исследование легкости вергенции и обнаружили, что оптимальный выбор составляет 3Δ основанием к носу/12 Δ основанием к виску. Эта комбинация призм обеспечила наибольшую значимость для разделения симптоматических и бессимптомных субъектов. Они также обнаружили, что эта комбинация призм давала воспроизводимые результаты (R=0.85) при использовании для тестирования легкости вергенции вблизи.
(b) Strength of prism to use and target to use Until fairly recently, there had been a lack of systematically gathered normative data and little consensus in literature about the strength of the prism that should be used for this test. Buzzelli (4) recommended the use of 16 base-out and 4 base-in. Another common recommendation (3) was 8 base-out and 8 base-in. Gall et al. (7) performed the first systematic study of vergence facility and found that the magnitude of choice is 3Δ base-in/12 Δ base-out. This combination of prisms yielded the highest significance for separating symptomatic from nonsymptomatic subjects. They also found that this combination of prisms produced repeatable results (R=0.85) when used for near vergence facility testing.
В другом исследовании Gall и соавт. (8) сравнили использование трех различных вертикально ориентированных мишеней для тестирования легкости вергенции. Тестируемыми мишенями были вертикальный столбец букв 20/30, анаглифическая мишень с задней подсветкой и круги Вирта, ориентированные вертикально. Исследование было направлено на определение того, важно ли использовать мишень с контролем супрессии для тестирования легкости вергенции. Они обнаружили, что легкость вергенции почти не зависит от мишени и что простой вертикальный ряд букв 20/30 является подходящей мишенью.
In another study, Gall et al. (8) compared the use of three different vertically oriented targets for vergence facility testing. The targets tested were a vertical column of 20/30 letters, a back-illuminated anaglyphic target, and the Wirt circles oriented vertically. The study was designed to determine whether it is important to use a target with a suppression control for vergence facility testing. They found that vergence facility is nearly independent of the target and that a simple vertical row of 20/30 letters is an appropriate target.
3. Ожидаемые значения Основываясь на работе Gall и соавт. (7), ожидаемый результат для легкости вергенции при использовании значений 3 Δ основанием к носу/12 Δ основанием к виску составляет 15 ц/мин вблизи (Таблица 1.4).
3. Expected values Based on the work of Gall et al. (7), the expected finding for vergence facility, using values of 3 Δ base-in/12 Δ base-out, is 15 cpm at near (Table 1.4).
Косвенная оценка положительной и отрицательной фузионной вергенции
Indirect Assessment of Positive and Negative Fusional Vergence
Ближайшая точка конвергенции
Near Point of Convergence
1. Цель Целью определения NPC является оценка амплитуды конвергенции. Было установлено, что удаленная NPC является наиболее часто используемым критерием оптометристами для диагностики недостаточности конвергенции (32).
1. Purpose The purpose of the NPC is to assess the convergence amplitude. A remote NPC was found to be the most frequently used criterion by optometrists for diagnosing convergence insufficiency (32).
Важные вопросы
Important issues
(a) Используемая мишень Для тестирования NPC предлагались различные мишени. Рекомендации разнятся и включают аккомодационную мишень, источник света, источник света с красным стеклом перед одним глазом, а также источник света с красно-зелеными очками. Некоторые авторы предполагают, что следует использовать различные мишени, чтобы определить, существуют ли различия при их применении. Мы рекомендуем повторять определение NPC дважды: сначала с использованием аккомодационной мишени, а затем с использованием трансиллюминатора или фонарика с красно-зелеными очками.
(a) Target to be used Different targets have been suggested for NPC testing. Recommendations vary, including an accommodative target, a light, a light with a red glass before one eye, and a light with red/green glasses. Some suggest that a variety of targets should be used to determine whether there are differences with various targets. We recommend repeating the NPC twice—first using an accommodative target and then using a transilluminator or penlight with red/green glasses.
(b) Дают ли повторные исследования дополнительные полезные клинические данные? Тест NPC традиционно проводится путем медленного перемещения мишени к глазам до тех пор, пока пациент не сообщит о диплопии или исследователь не заметит разрыва фузии (33). Это фиксируется как точка разрыва. Затем мишень медленно отдаляют от пациента до тех пор, пока не будет сообщено о восстановлении фузии или исследователь не заметит выравнивания осей глаз, что сигнализирует о восстановлении фузии.
(b) Does repetition yield additional useful clinical data? The NPC test traditionally is performed by slowly moving a target toward the eyes until the patient reports diplopia or the examiner notices a break in fusion (33). This is recorded as the breakpoint. The target is then slowly moved away from the patient until fusion is reported or the examiner notices realignment of the eyes, signaling recovery of fusion.
В литературе было предложено несколько модификаций этого традиционного подхода, чтобы сделать тест более чувствительным. Wick (22), а также Mohindra и Molinari (34) рекомендуют повторять тест NPC от четырех до пяти раз. Их предложения основаны на утверждении Davies (35) о том, что у бессимптомных пациентов при повторном тестировании ближайшая точка практически не меняется, тогда как у симптомных пациентов при повторном тестировании конвергенция значительно снижается. Таким образом, эта рекомендация направлена на повышение диагностической чувствительности точки разрыва при тесте NPC. Scheiman и др. (11) обнаружили рецессию NPC после повторения как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с недостаточностью конвергенции. Однако у лиц с нормальным бинокулярным зрением величина рецессии была небольшой, менее 1 см. В группе с недостаточностью конвергенции величина рецессии составила 1,5 см после 5 повторений и около 4 см после 10 повторений (11). Эти данные свидетельствуют о том, что тест NPC пришлось бы повторить около 10 раз, чтобы получить полезную клиническую информацию. Maples и Hoenes (36) также исследовали изменения NPC после повторения и обнаружили, что точка разрыва и восстановления NPC существенно не меняются при многократном повторении теста.
Several modifications to this traditional approach have been suggested in the literature to make the test more sensitive. Wick (22) and Mohindra and Molinari (34) recommend that the NPC test be repeated four to five times. Their suggestions are based on the claim of Davies (35) that asymptomatic patients manifest little change in the near point with repeated testing, whereas symptomatic patients have significantly less convergence with repeated testing. Thus, this recommendation is designed to improve the diagnostic sensitivity of the break of the NPC test. Scheiman et al. (11) found a recession of the NPC after repetition in both normal subjects and convergence insufficiency patients. In the subjects with normal binocular vision, however, the amount of recession was small, less than 1 cm. In the convergence insufficiency group, the amount of recession was 1.5 cm after 5 repetitions and about 4 cm after 10 repetitions (11). These findings suggest that the NPC test would have to be repeated about 10 times to yield useful clinical information. Maples and Hoenes (36) also investigated the changes in the NPC after repetition and found that the NPC break and recovery do not change appreciably with multiple repetitions of the test.
(c) Дает ли использование красного стекла или красно-зеленых очков какие-либо дополнительные полезные клинические данные? Другим критерием, используемым для оценки способности к конвергенции, является точка восстановления, или точка, в которой человек восстанавливает фузию (после ее потери) во время проведения теста конвергенции методом приближения. Capobianco (37) сообщила, что точка восстановления, значительно отличающаяся от точки разрыва, указывает на более серьезные проблемы с конвергенцией. Она также предложила повторять тест с красным стеклом перед одним глазом. Она заявила, что большая рецессия при использовании красного стекла указывает на более значительную проблему с конвергенцией. Несколько авторов (22, 34, 38, 39) предложили включить эту процедуру в стандартную оценку амплитуды конвергенции.
(c) Does the use of the red glass or red/green glasses yield any additional useful clinical data? Another criterion utilized for assessment of convergence ability is the recovery point, or the point at which an individual regains fusion (after fusion has been lost) during the push-up convergence testing. Capobianco (37) reported that a recovery point greatly different from the break indicates greater convergence problems. She also suggested repeating the test with a red glass before one eye. She stated that greater recession with the red glass suggests a more significant convergence problem. Several authors (22,34,38,39) have suggested that this procedure be part of the standard assessment of convergence amplitude.
Scheiman и др. (11) обнаружили статистически значимую разницу между точками разрыва и восстановления при использовании аккомодационной мишени и результатами с фонариком и красно-зелеными очками у пациентов с недостаточностью конвергенции. Для лиц с недостаточностью конвергенции средняя точка разрыва с аккомодационной мишенью составила 9,3 см, а с фонариком и красно-зелеными очками — 14,8 см. Показатель восстановления с аккомодационной мишенью составил 12,2 см, а с фонариком и красно-зелеными очками — 17,6 см. Таким образом, как для разрыва, так и для восстановления разница между аккомодационной мишенью и фонариком с красно-зелеными очками составила около 5,5 см. Статистически значимых различий не было обнаружено при сравнении аккомодационной мишени с фонариком или фонарика с фонариком и красно-зелеными очками.
Scheiman et al. (11) found a statistically significant difference between the break and recovery with an accommodative target and the results with a penlight and red/green glasses in patients with convergence insufficiency. For convergence insufficiency subjects, the mean break with an accommodative target was 9.3 cm and, with a penlight and red/green glasses, the mean break was 14.8 cm. The recovery finding with the accommodative target was 12.2 cm, and with a penlight and red/green glasses it was 17.6 cm. For both the break and recovery, therefore, there was a difference of about 5.5 cm between the accommodative target and penlight and red/green glasses. Statistically significant differences were not found for an accommodative target compared to a penlight or a penlight compared to a penlight and red/green glasses.
У лиц с нормальным бинокулярным зрением не было обнаружено значимых различий ни при одном из только что описанных условий. Средняя точка разрыва находилась в пределах от 2,4 см до 2,9 см, а средняя точка восстановления — от 4,2 см до 5 см.
In the subjects with normal binocular vision, there were no significant differences for any of the conditions just described. The mean break was between 2.4 cm and 2.9 cm, and the mean recovery was between 4.2 cm and 5 cm.
(d) Ценность оценки способности к конвергенции с использованием формата скачкообразной конвергенции Pickwell и Stephens (40) описали другой метод оценки способности к конвергенции, который они назвали «скачкообразной конвергенцией» (jump convergence). В этой процедуре испытуемый сначала фиксирует мишень на расстоянии 6 см, а затем переносит фиксацию на мишень на расстоянии 15 см. Pickwell и Stephens (40) и Pickwell (41) сообщили, что этот тест скачкообразной конвергенции, по-видимому, имеет большее клиническое значение и является более чувствительным способом определения наличия проблем с конвергенцией, чем NPC. В оригинальном исследовании (41) авторы сравнили эффективность стандартного теста ближайшей точки (следящая конвергенция) и процедуры скачкообразной конвергенции в группе из 74 человек с недостаточной конвергенцией; 50 из 74 продемонстрировали нормальную следящую конвергенцию, но сниженную скачкообразную конвергенцию. Только пять человек, прошедших тест скачкообразной конвергенции, не справились с процедурой следящей конвергенции. Авторы пришли к выводу, что «эти данные четко свидетельствуют о том, что тест скачкообразной конвергенции с большей вероятностью выявит недостаточность конвергенции, чем измерение NPC». Во втором исследовании Pickwell и Hampshire (10) обнаружили, что в выборке из 110 человек с недостаточной конвергенцией плохая скачкообразная конвергенция чаще ассоциировалась с симптомами, чем плохая следящая конвергенция. Одной из проблем теста скачкообразной конвергенции является отсутствие ожидаемых значений для этого теста. В своем исследовании 2003 года Scheiman и др. (11) обнаружили среднее значение 30 cpm (стандартное отклонение = 10) для лиц с нормальным бинокулярным зрением и 23 cpm (стандартное отклонение = 11) для лиц с недостаточностью конвергенции (11).
(d) The value of assessing convergence ability using a jump convergence format Pickwell and Stephens (40) described another method of assessing convergence ability, which they termed jump convergence. In this procedure, the subject first fixates a target at 6 cm and then changes fixation to a target at 15 cm. Pickwell and Stephens (40) and Pickwell (41) reported that this jump convergence test appears to have more clinical significance and is a more sensitive way of determining the presence of convergence problems than the NPC. In the original study (41), the authors compared the effectiveness of the standard near point test (pursuit convergence) and the jump convergence procedure in a group of 74 subjects with inadequate convergence; 50 of the 74 showed normal pursuit convergence but reduced jump convergence. Only five subjects passing the jump convergence test failed the pursuit convergence procedure. The authors concluded that “this evidence clearly suggests that the jump convergence test is more likely to detect inadequacy of convergence than the measurement of the NPC.” In a second study, Pickwell and Hampshire (10) found that in a sample of 110 subjects with inadequate convergence, poor jump convergence was more frequently associated with symptoms than was poor pursuit convergence. One problem with the jump convergence test is the lack of expected values for this test. In their 2003 study, Scheiman et al. (11) found a mean of 30 cpm (standard deviation = 10) for subjects with normal binocular vision and 23 cpm (standard deviation = 11) for subjects with convergence insufficiency (11).
3. Ожидаемые значения Хотя этот тест обычно используется для диагностики недостаточности конвергенции, до недавнего времени не было нормативных данных для детей или взрослых. Hayes и др. (42) исследовали 297 школьников и рекомендовали клиническое пороговое значение 6 см. Maples и Hoenes (36) сообщили о аналогичном значении с порогом 5 см. Scheiman и др. (11) исследовали взрослую популяцию и предположили, что при использовании аккомодационной мишени следует использовать пороговое значение 5 см для разрыва и 7 см для восстановления. При использовании фонарика и красно-зеленых очков пороговое значение для разрыва составляет 7 см, а для восстановления — 10 см.
3. Expected values Although this test is commonly used to diagnose convergence insufficiency, there had been no normative data for children or adults until recently. Hayes et al. (42) studied 297 schoolchildren and recommended a clinical cutoff value of 6 cm. Maples and Hoenes (36) reported a similar value with a cutoff value of 5 cm. Scheiman et al. (11) studied an adult population and suggested that when using an accommodative target, a 5-cm cutoff value should be used for the break and a 7-cm cutoff value should be used for the recovery. Using a penlight and red/green glasses, the cutoff value for the break is 7 cm and that for the recovery 10 cm.