Оценка диспараности фиксации
Fixation Disparity Assessment
1. Цель Тестирование диспараности фиксации предназначено для оценки бинокулярного зрения в ассоциированных условиях. Это отличает его от теста с прикрыванием, теста фории фон Графе и модифицированных методов Торингтона, которые проводятся в условиях, когда либо один глаз прикрыт, либо глаза диссоциированы.
1. Purpose Fixation disparity testing is designed to evaluate binocular vision under associated conditions. This is in contrast to cover testing, the von Graefe phoria test, and the modified Thorington techniques, which are done under conditions in which either one eye is covered or the eyes are dissociated.
Важные аспекты
Important issues
(a) Тестирование диспараности фиксации проводится в бинокулярных условиях Основным недостатком типичного измерения фории является то, что оценка происходит в условиях диссоциации. Wick (22) утверждает, что «ошибка вергенции в бинокулярных условиях часто не совпадает с ошибкой в монокулярных условиях». В результате возникают ситуации, когда пациент может иметь симптомы, но традиционный анализ фории/вергенции не дает четкого понимания причины симптомов пациента. Хотя некоторые клиницисты предлагают рутинное использование тестирования диспараности фиксации, мы обнаружили, что в большинстве случаев тестирования фории/вергенции достаточно для постановки предварительного диагноза и составления плана лечения. В ситуациях, когда диагноз неясен или рассматривается назначение призм, тестирование диспараности фиксации является полезным дополнением к процедуре обследования.
(a) Fixation disparity testing is performed under binocular conditions The main deficiency of the typical phoria measurement is that the evaluation occurs under dissociated conditions. Wick (22) states that “the vergence error under binocular conditions is often not the same as it is under monocular conditions.” As a result, there are situations in which a patient may be symptomatic, but the conventional phoria/vergence analysis does not produce a clear understanding of the cause of the patient’s symptoms. Although some clinicians suggest the routine use of fixation disparity testing, we have found that in the majority of cases, phoria/vergence testing is sufficient to reach a tentative diagnosis and management plan. In those situations in which the diagnosis is unclear or a prism prescription is being considered, fixation disparity testing is a useful addition to the examination procedure.
(b) Оценка ассоциированной фории в сравнении с оценкой диспараности фиксации при принудительной вергенции Для оценки диспараности фиксации доступны различные инструменты. Инструменты, такие как аппарат Маллета, вектографический слайд American Optical, карта Бориша, фонарь Бернелла, карта Уэссона, диспарометр Шиди и некоторые компьютеризированные таблицы остроты зрения вдаль (Глава 15), могут быть использованы для определения ассоциированной фории. Ассоциированная фория — это количество призм, необходимое для нейтрализации любого воспринимаемого смещения линий.
(b) Associated phoria versus forced vergence fixation disparity assessment Various instruments are available for the evaluation of fixation disparity. Instruments, such as the Mallett unit, the American Optical vectographic slide, the Borish card, the Bernell lantern, the Wesson Card, the Sheedy Disparometer, and some computerized distance visual acuity charts (Chapter 15) can all be used to determine the associated phoria. The associated phoria is the amount of prism necessary to neutralize any perceived misalignment of the lines.
Однако исследования показывают, что использование тестирования диспараности фиксации при принудительной вергенции с большей вероятностью дает данные, полезные для выявления пациентов, склонных к появлению симптомов (23,24). Карта Уэссона в настоящее время является единственным коммерчески доступным инструментом для измерения фактической диспараности фиксации. Основываясь на текущей информации, тестирование диспараности фиксации при принудительной вергенции следует использовать при оценке горизонтального отклонения. Для вертикального отклонения достаточно тестирования ассоциированной фории.
Studies suggest, however, that the use of forced vergence fixation disparity testing is more likely to yield data that are useful for determining those patients who are likely to have symptoms (23,24). The Wesson card is currently the only commercially available instrument for measuring the actual fixation disparity. Based on current information, forced vergence fixation disparity testing should be used when assessing a horizontal deviation. For a vertical deviation, associated phoria testing is sufficient.
(c) Определение коррекции призмами В настоящее время диспараность фиксации считается методом выбора для определения количества призм, которые следует назначить при бинокулярных расстройствах. Другие методы, как правило, дают более высокие значения призм, чем анализ диспараности фиксации.
(c) Determination of prism correction Fixation disparity is currently considered the method of choice for determining the amount of prism to prescribe for binocular disorders. Other methods tend to yield higher amounts of prism than fixation disparity analysis.
3. Ожидаемые значения См. Главу 15.
3. Expected values Refer to Chapter 15.
Отношение AC/A
AC/A Ratio
1. Цель Определить изменение аккомодационной конвергенции, которое происходит при аккомодации или расслаблении аккомодации пациентом на определенную величину.
1. Purpose To determine the change in accommodative convergence that occurs when the patient accommodates or relaxes accommodation by a given amount.
Важные вопросы
Important issues
(a) Значение в диагностике и лечении Определение отношения AC/A важно при анализе оптометрических данных. Показатель AC/A является ключевой характеристикой при окончательном определении диагноза. Он также является одним из наиболее важных показателей, используемых для определения соответствующей последовательности лечения любого данного состояния. Например, эзофория вблизи, связанная с высоким отношением AC/A, обычно хорошо поддается коррекции плюсовыми линзами. Если та же степень эзофории была бы связана с нормальным или низким отношением AC/A, рекомендуемый подход к лечению включал бы призматическую коррекцию, зрительную терапию или и то, и другое.
(a) Significance in diagnosis and treatment Determination of the AC/A ratio is important in analysis of optometric data. The AC/A finding is a key characteristic in the final determination of the diagnosis. It is also one of the most important findings used to determine the appropriate management sequence for any given condition. For example, esophoria at near associated with a high AC/A ratio would generally respond well to plus lenses. If the same degree of esophoria were associated with a normal or low AC/A ratio, the recommended treatment approach would include prism correction or vision therapy or both.
(b) Расчетное и градиентное отношение AC/A Существует два метода определения отношения AC/A пациента. Первый, называемый расчетным отношением AC/A, определяется по следующей формуле:
(b) Calculated versus gradient AC/A ratio There are two methods for determining a patient’s AC/A ratio. The first, referred to as the calculated AC/A ratio, is determined using the following formula:
AC/A=IPD(cm)+NFD(m)(Hn-Hf)
где
where
IPD = межзрачковое расстояние в сантиметрах
IPD = interpupillary distance in centimeters
NFD = расстояние фиксации вблизи в метрах
NFD = near fixation distance in meters
Hn = фория вблизи (эзо — плюс, экзо — минус)
Hn = near phoria (eso is plus and exo is minus)
Hf = фория вдалеке (эзо — плюс, экзо — минус)
Hf = far phoria (eso is plus and exo is minus)
Пример: IPD = 60 мм, у пациента экзофория 2 вдалеке и экзофория 10 вблизи (40 см).
Example: IPD = 60 mm, the patient is 2 exophoric at distance and 10 exophoric at near (40 cm).
AC/A=6+0.4(-10+2)
=6+0.4(-8)=6+(-3.2)
=2.8
При использовании этой формулы следует помнить о правильных знаках для эзофории и экзофории. Эмпирическое правило гласит, что высокое отношение AC/A приведет к большей эзофории или меньшей экзофории вблизи, а низкое отношение AC/A приведет к меньшей эзофории или большей экзофории вблизи.
When using this formula, one should remember to use the correct signs for esophoria and exophoria. A rule of thumb is that a high AC/A ratio will result in more eso or less exo at near, and a low AC/A ratio will lead to less eso or more exo at near.
Второй метод, называемый *градиентным AC/A*, определяется путем повторного измерения фории с использованием линз $- 1.00$ или $- 2.00$. Изменение фории при добавлении минуса и есть AC/A отношение. Например, если фория вблизи по субъективным данным составляет 2 эзофории, а с $- 1.00$ она составляет 7 эзофорий, то AC/A отношение равно 5:1.
The second method, called the *gradient AC/A*, is determined by measuring the phoria a second time using $- 1.00$ or $- 2.00$ lenses. The change in the phoria, with the additional minus, is the AC/A ratio. For example, if the near phoria is 2 esophoria through the subjective finding and, with $- 1.00$, it is 7 esophoria, the AC/A ratio is 5:1.
Между двумя методами определения отношения AC/A могут наблюдаться значительные различия. Например, пациенты с избытком дивергенции и избытком конвергенции имеют высокие расчетные отношения AC/A, но у многих из этих пациентов градиентные отношения AC/A примерно нормальные (20). То же явление может наблюдаться при недостаточности конвергенции. Расчетное отношение AC/A будет низким, но градиентное AC/A может быть нормальным (22). Причиной этих различий является эффект проксимальной конвергенции и лаг аккомодации. Расчетное отношение AC/A обычно больше градиентного из-за эффекта проксимальной вергенции, которая влияет на измерение фории вблизи. Поскольку градиентное отношение измеряется путем двукратного тестирования фории вблизи на фиксированном расстоянии, проксимальная вергенция остается постоянной и теоретически не изменяет конечный результат. Лаг аккомодации также объясняет различия между измерениями расчетного и градиентного AC/A. Хотя стимул к аккомодации вблизи составляет 2.50 дптр, аккомодационный ответ обычно меньше стимула. Эта разница между стимулом и ответом аккомодационной системы называется лагом аккомодации. Лаг аккомодации обычно составляет от +0.25 до +0.75 дптр. Поскольку пациент будет склонен к недоаккомодации при любом данном стимуле, градиентное AC/A имеет тенденцию быть ниже, чем расчетное отношение AC/A.
There may be significant differences between the two methods of determining the AC/A ratio. For instance, divergence excess and convergence excess patients both have high calculated AC/A ratios, but many of these patients have approximately normal gradient AC/A ratios (20). The same phenomenon may occur with convergence insufficiency. The calculated AC/A ratio will be low, but the gradient AC/A may be normal (22). The reason for these differences is the effect of proximal convergence and the lag of accommodation. The calculated AC/A ratio is usually larger than the gradient because of the effect of proximal vergence, which affects the near phoria measurement. Because the gradient ratio is measured by testing the near phoria twice at a fixed distance, proximal vergence is held constant and theoretically does not alter the final result. The lag of accommodation also accounts for differences between the calculated and gradient AC/A ratio measurements. Although the stimulus to accommodation is 2.50 D at near, the accommodative response is typically less than the stimulus. This difference between the stimulus and response of the accommodative system is called the lag of accommodation. The lag of accommodation is generally +0.25 to +0.75 D. Because the patient will tend to underaccommodate for any given stimulus, the gradient AC/A tends to be lower than the calculated AC/A ratio.
(c) Контроль аккомодации Источником ошибки измерения при оценке AC/A является отсутствие контроля аккомодации. Клиницист должен подчеркнуть в инструкциях, что четкость мишени имеет принципиальное значение. Легко понять, как вариации аккомодационного ответа от одного измерения к другому могут неблагоприятно повлиять на результаты. Для градиентного AC/A требуется два измерения фории вблизи: сначала только с субъективной коррекцией, а затем с −1.00 поверх субъективной. Если пациент точно аккомодирует при первом измерении, но недоаккомодирует при втором, результатом будет занижение истинного отношения AC/A. Поэтому крайне важно просить пациента поддерживать четкость изображения, и рекомендуется периодически просить пациента читать буквы.
(c) Controlling accommodation A source of measurement error in the AC/A evaluation is failure to control accommodation. The clinician should emphasize, in the instructional set, that clarity of the target is essential. It is easy to understand how variation in accommodative response from one measurement to another would adversely affect results. The gradient AC/A requires two measurements of the near phoria, first with only the subjective in place and then with −1.00 over the subjective. If a patient accurately accommodates for the first measurement, but underaccommodates for the second, the result will be an underestimation of the true AC/A ratio. It is, therefore, critical to ask the patient to maintain clarity, and it is advisable to ask the patient to read the letters periodically.
(d) Отношение AC/A ответа и стимула При оценке аккомодационных или бинокулярных систем мы обычно предъявляем стимул на расстоянии 40 см. Это создает аккомодационную потребность в 2.50 дптр. Это называется стимулом к аккомодации. Хотя стимул к аккомодации составляет 2.50 дптр, аккомодационный ответ, как правило, будет примерно на 10% меньше стимула (25). Ожидаемый результат, например, при MEM-ретиноскопии, которая оценивает аккомодационный ответ, — лаг аккомодации около +0.25 до +0.50 дптр. Важно осознавать разницу между ответом и стимулом к аккомодации, понимая, что большинство пациентов будут недоаккомодировать примерно на 10%. Пример того, когда это становится важным, — сравнение расчетного отношения AC/A с градиентным отношением AC/A. Градиентное отношение AC/A будет иметь тенденцию к занижению отношения AC/A. Например, предположим, что фория вблизи измерена как 10 экзофорий, а при повторном измерении с линзами −1.00 фория составляет 6 экзофорий. На основании этой информации градиентное отношение AC/A составило бы 4:1. Однако, если мы предположим, что пациент недоаккомодирует на 10%, фория изменилась на 4 Δ, в то время как аккомодация изменилась на 0.75 дптр. Это соответствовало бы отношению AC/A примерно 4.45:1.
(d) Response versus stimulus AC/A ratio When evaluating the accommodative or binocular systems, we usually present the stimulus at 40 cm. This creates an accommodative demand of 2.50 D. This is referred to as the stimulus to accommodation. Although the stimulus to accommodation is 2.50 D, the accommodative response will generally be about 10% less than the stimulus (25). The expected finding for MEM retinoscopy, for example, which assesses the accommodative response, is a lag of accommodation of about +0.25 to +0.50 D. It is important to be aware of the difference between the response and stimulus to accommodation, realizing that most patients will underaccommodate by about 10%. An instance where this becomes important is when comparing the calculated AC/A ratio to the gradient AC/A ratio. The gradient AC/A ratio will tend to underestimate the AC/A ratio. For example, suppose the phoria is measured as 10 exophoria at near and, when repeated with −1.00 lenses, the phoria is 6 exophoria. Based on this information, the gradient AC/A ratio would be 4:1. However, if we assume that the patient underaccommodates by 10%, the phoria has changed by 4 Δ while accommodation has changed by 0.75 D. This would be an AC/A ratio of about 4.45:1.
3. Ожидаемые значения Ожидаемое отношение AC/A составляет $4:1$ со стандартным отклонением ± 2.
3. Expected values The expected AC/A ratio is $4:1$, with a standard deviation of ± 2.