ОЦЕНКА ВЕЛИЧИНЫ И НАПРАВЛЕНИЯ ФОРИИ ИЛИ ДИСПАРИИ ФИКСАЦИИ
ASSESSMENT OF SIZE AND DIRECTION OF THE PHORIA OR FIXATION DISPARITY
Тест с прикрыванием (при отсутствии косоглазия)
Cover Test (in the Absence of Strabismus)
1. Цель Тест с прикрыванием является объективным методом оценки наличия, направления и величины фории.
1. Purpose The cover test is an objective method of evaluating the presence, direction, and the magnitude of the phoria.
Важные аспекты
Important issues
(a) Контроль аккомодации Наиболее важным аспектом процедуры теста с прикрыванием или любого другого теста бинокулярного совмещения является контроль аккомодации. Исследование Howarth и Heron (12) подтвердило значимость аккомодационной системы как потенциального источника вариабельности при клиническом измерении гетерофории. Недостаточная аккомодация приведет к завышению степени экзофории или занижению эзофории. Избыточная аккомодация даст противоположные результаты. Существует две методики, которые можно использовать для максимального контроля аккомодации во время процедуры теста с прикрыванием. Эти уточнения базовой процедуры способствуют повышению концентрации внимания на задаче. Исследователь может использовать несколько мишеней фиксации для поддержания внимания и аккомодации на задаче. Это легко реализуется с помощью фиксационных палочек Gulden, которые имеют мишени 20/30 с обеих сторон палочки (Рис. 1.2). Периодически фиксационная палочка поворачивается для смены мишеней. Пациента просят идентифицировать мишень во время теста с прикрыванием.
(a) Controlling accommodation The most important aspect of the cover test procedure, or any other test of binocular alignment, is control of accommodation. A study by Howarth and Heron (12) reaffirmed the significance of the accommodative system as a potential source of variability in clinical heterophoria measurement. Underaccommodation will result in an overestimation of the degree of exophoria or an underestimation of the esophoria. Overaccommodation will yield the opposite results. There are two techniques that can be used to maximize control of accommodation during the cover test procedure. These refinements to the basic procedure tend to increase attention on the task. The examiner can use multiple fixation targets to maintain attention and accommodation on the task. This can easily be accomplished using Gulden fixation sticks that have 20/30 targets on both sides of the stick (Fig. 1.2). Periodically, the fixation stick is turned around to change targets. The patient is asked to identify the target during the cover test.
Другой полезной процедурой является очень легкое перемещение мишени слева направо (на 1–3 см) между движениями прикрывающей пластинки. Исследователь ищет небольшое движение слежения в непокрытом глазу. Если при перемещении мишени слева направо возникает движение слежения, это свидетельствует о том, что пациент сосредоточен на мишени. Внимание на мишени способствует аккомодации.
Another useful procedure is to move the target left to right very slightly (1 to 3 cm) between movements of the cover paddle. The examiner looks for a small pursuit movement in the uncovered eye. If a pursuit movement occurs when the target is moved left to right, it suggests that the patient is attending to the target. Attention on the target tends to encourage accommodation.
(b) Объективность Поскольку тест с прикрыванием является объективной техникой, он представляет собой один из наиболее ценных методов оценки моторных характеристик бинокулярности. Он становится особенно ценным при работе с маленькими детьми.
(b) Objectivity Because the cover test is an objective technique, it is one of the most valuable methods for assessing the motor characteristics of binocularity. It becomes particularly valuable when working with young children.
(c) Воспроизводимость Johns и др. (13) обнаружили, что тест с попеременным прикрыванием с нейтрализацией призмами обладает высокой внутриэкспертной и межэкспертной воспроизводимостью.
(c) Repeatability Johns et al. (13) found that the alternate cover test with prism neutralization has high intraexaminer and interexaminer repeatability.
Рисунок 1.2 A: Фиксационная палочка Gulden. B: Фиксационные палочки Gulden с маленькими мишенями, используемые в качестве мишени фиксации.
Figure 1.2 A: Gulden fixation stick. B: Gulden fixation sticks with small targets used as a fixation target.
ТАБЛИЦА 1.2 Пересмотренная шкала контроля Ньюкасла (Newcastle Control Score)
TABLE 1.2 Revised Newcastle Control Score
| Домашний контроль | |
| Наблюдалась экзотропия или монокулярное закрытие глаза | |
| 0 | Никогда |
| 1 | <50% времени фиксации вдаль |
| 2 | <50% времени фиксации вдаль |
| 3 | 50% времени фиксации вдаль + наблюдалось вблизи |
| Клинический контроль | |
| Вблизи | |
| 0 | Немедленное совмещение после диссоциации |
| 1 | Совмещение при помощи моргания или рефиксации |
| 2 | Остается манифестным после диссоциации/длительной фиксации |
| 3 | Проявляется спонтанно |
| Вдаль | |
| 0 | Немедленное совмещение после диссоциации |
| 1 | Совмещение при помощи моргания или рефиксации |
| 2 | Остается манифестным после диссоциации/длительной фиксации |
| 3 | Проявляется спонтанно |
| Home Control | |
| XT or monocular eye closure seen | |
| 0 | Never |
| 1 | <50% of time fixing at distance |
| 2 | <50% of time fixing at distance |
| 3 | 50% of time fixing in distance + seen at near |
| Clinic Control | |
| Near | |
| 0 | Immediate realignment after dissociation |
| 1 | Realignment with aid of blink or refixation |
| 2 | Remains manifest after dissociation/prolonged fixation |
| 3 | Manifest spontaneously |
| Distance | |
| 0 | Immediate realignment after dissociation |
| 1 | Realignment with aid of blink or refixation |
| 2 | Remains manifest after dissociation/prolonged fixation |
| 3 | Manifest spontaneously |
Общий балл по шкале Ньюкасла: (Дом + Вблизи + Вдаль).
Total Newcastle Scale Score: (Home + Near + Distance).
(d) Оценка частоты и контроля девиации При выявлении интермиттирующего косоглазия с помощью теста с прикрыванием должна быть проведена дополнительная оценка доли времени, в течение которого глаз отклонен, или частоты девиации. Это также может называться контролем девиации. Общепринято считать, что ухудшение контроля при интермиттирующей экзотропии является показанием к зрительной терапии или хирургическому вмешательству. Проблема заключается в том, что до недавнего времени точные критерии прогрессирования не были установлены.
(d) Assessing frequency and control of the deviation When an intermittent strabismus is detected using the cover test an additional assessment must be made of the proportion of time the eye is deviated, or the frequency of the deviation. This can also be referred to as control of the deviation. It is commonly believed that a worsening of control in intermittent exotropia is an indication for vision therapy or surgical intervention. The problem is that until recently precise criteria for progression have not been established.
Haggerty и др. (14) описали шкалу контроля Ньюкасла, которую они разработали в качестве инструмента для оценки контроля при интермиттирующей экзотропии. Шкала объединяет как объективные (клиническая оценка) так и субъективные показатели (домашняя оценка родителями) контроля в систему градации, которая дифференцирует и количественно определяет различные уровни тяжести интермиттирующей экзотропии. Авторы полагают, что данная шкала является последовательным и надежным методом оценки тяжести, который может точно использоваться в клинической практике. Однако Hatt и др. (15) поставили под сомнение надежность родительских наблюдений. Пересмотренная шкала контроля Ньюкасла (16) представлена в Таблице 1.2.
Haggerty et al. (14) described the Newcastle Control Score that they developed as a tool to assess control of an intermittent exotropia deviation. The scale incorporates both objective (office assessment) and subjective measures (home assessment by parents) of control into a grading system that differentiates and quantifies the various levels of severity in intermittent exotropia. The authors suggest that the scale is a consistent and robust method of rating severity that can be used accurately in clinical practice. Hatt et al. (15), however, questioned the reliability of parental observations. The revised Newcastle Control Score (16) is illustrated in Table 1.2.
Mohney и Holmes (17) разработали клиническую шкалу, которая может описать широкий диапазон контроля у пациентов с интермиттирующей экзотропией и позволяет избежать многих недостатков предыдущих систем. Она обеспечивает количественную оценку тяжести и продолжительности манифестного компонента экзодевиации и полезна для лонгитюдного наблюдения пациентов с интермиттирующей экзотропией. Hatt и др. (18) использовали эту шкалу у 12 детей с интермиттирующей экзотропией; оценка проводилась в течение 4 сессий (с интервалом в 2 часа) в течение одного дня в два разных дня (8 сессий на одного ребенка). Контроль стандартизировался с помощью системы подсчета баллов и количественно оценивался трижды во время каждого обследования. Они обнаружили, что среднее значение трех оценок контроля во время клинического обследования лучше отражает общий контроль, чем однократное измерение. Эта шкала представлена в Таблице 1.3.
Mohney and Holmes (17) developed an office-based scale that can describe the wide range of control in patients with intermittent exotropia and avoids many of the weaknesses of prior systems. It provides a quantitative measure of the severity and duration of the manifest component of the exodeviation and is useful for the longitudinal evaluation of patients with intermittent exotropia. Hatt et al. (18) used this scale with 12 children with intermittent XT and they were evaluated during 4 sessions (2 hours apart) over a day on 2 separate days (8 sessions per child). Control was standardized using the scoring system and quantified three times during each examination. They found that the mean of three assessments of control during a clinic examination better represents overall control than a single measure. This scale is illustrated in Table 1.3.
ТАБЛИЦА 1.3 Шкала контроля интермиттирующей экзотропии
TABLE 1.3 Intermittent Exotropia Control Scale
| Балл контроля | Описание балла контроля |
| 5 | Постоянная экзотропия в течение 30-секундного периода наблюдения (до диссоциации) |
| 4 | Экзотропия в течение 50% времени в течение 30-секундного периода наблюдения (до диссоциации) |
| 3 | Экзотропия в течение 50% времени в течение 30-секундного периода наблюдения (до диссоциации) |
| 2 | Отсутствие экзотропии, кроме как при диссоциации (10 сек): восстановление за 5 сек |
| 1 | Отсутствие экзотропии, кроме как при диссоциации (10 сек): восстановление за 1–5 сек |
| 0 | Чистая фория: восстановление за 1 сек после 10-секундной диссоциации |
| Control Score | Control Score Description |
| 5 | Constant exotropia during a 30-sec observation period (before dissociation) |
| 4 | Exotropia 50% of the time during a 30-sec observation period (before dissociation) |
| 3 | Exotropia 50% of the time during a 30-sec observation period (before dissociation) |
| 2 | No exotropia unless dissociated (10 sec): recovery in 5 sec |
| 1 | No exotropia unless dissociated (10 sec): recovery in 1–5 sec |
| 0 | Pure phoria: 1-sec recovery after 10-sec dissociation |
3. Ожидаемые значения Хотя ожидаемые результаты теста с прикрыванием не изучались специально, мы предполагаем, что они будут аналогичны значениям, полученным при тестировании фории. Вдаль ожидаемое значение составляет 1 экзофория со стандартным отклонением ±1Δ. Среднее ожидаемое значение вблизи составляет 3 экзофории со стандартным отклонением ±3Δ (19).
3. Expected values Although the expected finding for the cover test has not been specifically studied, we expect it to be similar to the values found during phoria testing. At distance, the expected value is 1 exophoria, with a standard deviation of ±1Δ. The mean expected value at near is 3 exophoria, with a standard deviation of ±3Δ (19).