Техника максимальной плюсовой рефракции оказывается неэффективной при очень разной остроте зрения (например, при амблиопии). В таких случаях, когда зачастую ни одна рефракционная техника не работает хорошо, используйте ретиноскопию для определения баланса после попытки достичь максимального плюса на «здоровом» глазу (добейтесь того, чтобы ретиноскопические рефлексы были одинаковыми для обоих глаз).
The maximum plus refraction technique breaks down when acuity is very unequal (e.g., amblyopia). In these instances, where often no refractive technique works well, use retinoscopy to determine balance after attempting to achieve maximum plus on the “good” eye (make the retinoscopic reflexes appear equal for the two eyes).
Оценка нестрабизмических нарушений бинокулярного зрения
Assessment of Nonstrabismic Binocular Vision Disorders
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
GENERAL CONSIDERATIONS
Оценка бинокулярного зрения включает несколько отдельных этапов (Таблица 1.1). Первый этап тестирования — измерение величины и направления фории вдалеке и вблизи, а также определение соотношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (AC/A). Традиционные процедуры для этого включают такие тесты, как тест с прикрыванием, тест фон Граефе на форию и модифицированный тест Торингтона. Тестирование диспарии фиксации представляет собой более современный метод оценки бинокулярного зрения и дает дополнительную информацию, которая следует учитывать при оценке состояния бинокулярного зрения. Основным преимуществом тестирования диспарии фиксации является то, что оно проводится в бинокулярных или ассоциированных условиях, в отличие от других тестов, которые проводятся в диссоциированных условиях.
The evaluation of binocular vision involves several distinct steps (Table 1.1). The first phase of testing is the measurement of the magnitude and direction of the phoria at a distance and near, along with the accommodative convergence to accommodation (AC/A) ratio. Conventional procedures to accomplish this include tests such as cover testing, the von Graefe phoria test, and the modified Thorington test. Fixation disparity testing represents a more recent method of assessing binocular vision and provides additional information that should be considered in the evaluation of binocular vision status. The primary advantage of fixation disparity testing is that it is performed under binocular or associated conditions, in contrast to other tests that are performed under dissociated conditions.
Вторым этапом является оценка положительной и отрицательной фузионной вергенции с использованием как прямых, так и косвенных методов. Прямые методы относятся к таким тестам, как тестирование плавной и ступенчатой вергенции, основной целью которых является оценка фузионной вергенции. Косвенные методы относятся к таким тестам, как отрицательная относительная аккомодация (NRA), положительная относительная аккомодация (PRA), тест с фузионным цилиндром, бинокулярная аккомодационная гибкость (BAF) и ретиноскопия методом монокулярной оценки (MEM), которые обычно рассматриваются как тесты аккомодационной функции. Однако, поскольку эти процедуры выполняются в бинокулярных условиях, они также косвенно оценивают бинокулярную функцию. Следовательно, результаты такого тестирования могут быть использованы для подтверждения или опровержения конкретной клинической гипотезы о нарушении бинокулярного зрения. В главе 2 подробно описывается анализ этих косвенных методов.
The second step is the assessment of positive and negative fusional vergence using both direct and indirect measures. Direct measures refer to tests such as smooth and step vergence testing, whose primary objective is to assess fusional vergence. Indirect measures refer to tests such as the negative relative accommodation (NRA), positive relative accommodation (PRA), fused cross-cylinder, binocular accommodative facility (BAF), and monocular estimation method (MEM) retinoscopy that are generally thought of as tests of accommodative function. Because these procedures are performed under binocular conditions, however, they indirectly evaluate binocular function as well. The results of such testing, therefore, can be used to confirm or deny a particular clinical hypothesis of a binocular vision disorder. Chapter 2 describes the analysis of these indirect measures in detail.
Традиционная оценка фузионной вергенции включает только измерение диапазонов плавной вергенции или амплитуды вергенции с использованием призмы Ризли в фороптере. В последние годы были предложены дополнительные способы оценки фузионной вергенции. Одним из методов является тестирование ступенчатой вергенции, которое проводится вне фороптера с использованием призматической линейки (1,2). Другим дополнением к традиционному подходу к оценке фузионной вергенции является тестирование гибкости вергенции (3–9). Этот тест также проводится вне фороптера с использованием специально разработанной призмы для тестирования гибкости вергенции (Рис. 1.1). С помощью этой процедуры в течение определенного периода времени оценивается способность пациента совершать значительные быстрые изменения фузионной вергенции.
The traditional evaluation of fusional vergence involves only measurement of smooth vergence ranges or vergence amplitude using a Risley prism in the phoropter. In recent years, additional ways of evaluating fusional vergence have been suggested. One method is step vergence testing, which is done outside the phoropter, using a prism bar (1,2). Another addition to the traditional approach to assessing fusional vergence is vergence facility testing (3–9). This test is also performed outside the phoropter, using a specially designed vergence facility prism (Fig. 1.1). The patient’s ability to make large rapid changes in fusional vergence is assessed with this procedure over a specific period of time.
Важным различием между различными методами оценки фузионной вергенции является оценка амплитуды вергенции в противовес гибкости вергенции. Тестирование плавной и ступенчатой вергенции предназначено для оценки амплитуды вергенции пациента, тогда как тестирование гибкости вергенции измеряет динамику вергенции. Grisham (6) обнаружил связь между динамикой вергенции и симптомами у исследуемых им субъектов. Его исследование показало, что латентность и скорость вергенции имеют диагностическое значение при бинокулярном обследовании. Возможно, что у пациента будут нормальные амплитуды фузионной вергенции, но при этом сохранится проблема в области гибкости или динамики вергенции. Использование только традиционного подхода к оценке плавной вергенции не позволит выявить такую проблему. Gall и др. (7) обнаружили, что использование 3Δ основанием к носу/12 Δ основанием к виску при тестировании гибкости вергенции позволяет дифференцировать симптоматических и бессимптомных пациентов.
An important distinction among different methods of evaluating fusional vergence is the assessment of vergence amplitude versus vergence facility. Smooth and step vergence testing are designed to assess the patient’s vergence amplitude, whereas vergence facility testing measures vergence dynamics. Grisham (6) found a relationship between vergence dynamics and symptoms in subjects he studied. His research indicated that vergence latency and vergence velocity are of diagnostic importance in a binocular evaluation. It is possible for a patient to have normal fusional vergence amplitudes and still have a problem in the area of facility or vergence dynamics. Using only the traditional smooth vergence evaluation approach would fail to detect such a problem. Gall et al. (7) found that the use of 3Δ base-in/12 Δ base-out for vergence facility testing can differentiate symptomatic from nonsymptomatic patients.
ТАБЛИЦА 1.1 Важные этапы оценки бинокулярного зрения
TABLE 1.1 Important Steps in the Evaluation of Binocular Vision
| Измерение форий | Тест с прикрыванием |
| Соотношения AC/A и CA/C | фория по фон Граефе модифицированный тест Торингтона диспария фиксации |
| Оценка положительной и отрицательной фузионной вергенции | |
| Прямые методы | Тестирование плавной вергенции Тестирование ступенчатой вергенции Тестирование гибкости вергенции |
| Косвенные методы | Отрицательная относительная аккомодация Положительная относительная аккомодация Тест с фузионным цилиндром Бинокулярная аккомодационная гибкость Ретиноскопия методом монокулярной оценки |
| Амплитуда конвергенции Сенсорный статус | Ближайшая точка конвергенции Тест Worth four-dot Тестирование стереопсиса |
| Measurement of the phorias | Cover test |
| AC/A and CA/C ratios | von Graefe phoria Modified Thorington Fixation disparity |
| Assessment of positive and negative fusional vergence | |
| Direct measures | Smooth vergence testing Step vergence testing Vergence facility testing |
| Indirect measures | Negative relative accommodation Positive relative accommodation Fused cross-cylinder Binocular accommodative facility Monocular estimation method retinoscopy |
| Convergence amplitude Sensory status | Near point of convergence Worth four-dot Stereopsis testing |
Рисунок 1.1 А: Призма для тестирования гибкости вергенции (3Δ основанием к носу/12Δ основанием к виску). B: Клиническая процедура тестирования гибкости вергенции.
Figure 1.1 A: Vergence facility prism (3 $ \Delta $ base-in/12 $ \Delta $ base-out). B: Vergence facility prism clinical procedure.
Еще одним аспектом при тестировании амплитуды или гибкости фузионной вергенции является вопрос производительности во времени (3). Основной вопрос заключается в том, способен ли пациент компенсировать определенное количество призм в течение длительного периода времени. Традиционно амплитуда фузионной вергенции измеряется один раз. Исследования показывают, что этого может быть недостаточно (6,7). Напротив, эти тесты следует повторять несколько раз, а в обследование следует включить тестирование, которое проверяет гибкость и способность реагировать с течением времени.
Another consideration in testing fusional vergence amplitude or facility is the issue of performance over time (3). The underlying question is whether the patient is able to compensate for a given amount of prism over an extended period of time. Traditionally, fusional vergence amplitude is measured just once. Research suggests that this may not be sufficient (6,7). Rather, these tests should be repeated several times, and testing that probes facility and ability to respond over time should be incorporated into the evaluation.
Третьей областью, которую необходимо оценить, является амплитуда конвергенции. Этот тест, обычно называемый ближайшей точкой конвергенции (NPC), особенно важен при диагностике одного из наиболее распространенных нарушений бинокулярного зрения — недостаточности конвергенции. Важными вопросами являются тип используемой мишени или мишеней, а также вопрос производительности во времени (10,11).
The third area that should be evaluated is convergence amplitude. Generally referred to as the near point of convergence (NPC), this test is particularly important in the diagnosis of one of the most common binocular vision disorders—convergence insufficiency. Important issues include the type of target or targets to be used and the issue of performance over time (10,11).
Последним аспектом бинокулярного обследования является сенсорный статус. Основными областями оценки являются супрессия и стереопсис. Информация о сенсорном статусе может быть получена также из многих других тестов, обсуждавшихся выше. В нескольких из этих тестов можно отслеживать супрессию. Специфическим тестом, который можно использовать для оценки супрессии, является тест Worth four-dot. Как правило, клинические показатели стереопсиса при нестрабизмических нарушениях бинокулярного зрения либо не изменяются, либо изменяются минимально. Однако часто обнаруживается перемежающаяся легкая супрессия.
The last aspect of the binocular evaluation is sensory status. Suppression and stereopsis are the primary areas to evaluate. Information about sensory status can also be obtained from many of the other tests discussed above. On several of these tests, suppression can be monitored. A specific test that can be used to assess suppression is the Worth four-dot test. As a general rule, clinical measures of stereopsis are either not affected or only minimally affected in nonstrabismic binocular vision disorders. Intermittent mild suppression, however, is a common finding.
Полная оценка бинокулярного зрения должна включать все четыре только что описанных компонента. Предполагаемая минимальная база данных должна включать NPC, тест с прикрыванием вдалеке и вблизи, диапазоны ступенчатой вергенции вдалеке и вблизи, а также тестирование стереопсиса. Если у пациента наблюдаются симптомы, а минимальная база данных не дает убедительной информации, следует использовать дополнительное тестирование с применением косвенных методов оценки бинокулярной функции, а также тестирование гибкости и оценку диспарии фиксации.
A complete assessment of binocular vision should include all four of the components just described. A suggested minimum database would include the NPC, the cover test at distance and near, step vergence ranges at distance and near, and stereopsis testing. If a patient presents with symptoms and the minimum database does not yield conclusive information, additional testing using indirect measures of binocular function, along with facility testing and fixation disparity assessment, should be utilized.