1.2.3. Влияние CI на качество жизни
Распространенные симптомы CI включают дискомфорт, зрительное утомление, головную боль, затуманивание зрения, диплопию, сонливость, трудности с концентрацией внимания, ощущение движения печатного текста и утрату понимания прочитанного уже через непродолжительное время (таблица 1-2). [3, 4, 15–19] Большинство симптомов CI связано с чтением или другой работой вблизи. Поэтому CI может существенно снижать качество жизни, потенциально мешая учебе, работе и досугу. По этой причине исследовательская группа CITT решила включить симптомы в свое определение CI. Однако ни в одном из популяционных исследований наличие симптомов не входило в определение CI. Поэтому мы разработали Опросник симптомов CI: получаемый по нему балл используется как один из компонентов диагностики CI и как первичный показатель исхода в пилотном и настоящем полномасштабном исследовании CITT.
Хотя симптомы CI часто описываются в литературе, Опросник симптомов CI стал первым стандартизированным инструментом для документирования характера и частоты симптомов у участников с CI. Существующие зрительно-специфические показатели качества жизни были ориентированы на остроту зрения и послеоперационные последствия хирургического лечения. Следовательно, такие показатели не подходят для оценки участников с CI, у которых острота зрения нормальна, но предполагаются трудности при длительной зрительной работе на расстояниях в пределах вытянутой руки.
1.2.3 Impact of CI on Quality of Life
Common symptoms of CI include discomfort, eyestrain, headaches, blurred vision, diplopia, sleepiness, difficulty concentrating, movement of print, and loss of comprehension after short periods of time (Table 1-2). 3,4,15-19 Most symptoms of CI are associated with reading or other close work. Therefore, CI may have a significant negative impact on quality of life, potentially interfering with school, work performance, and leisure activities. The CITT Study Group, therefore, decided that symptoms must be part of our definition of CI. However, none of the population-based studies included the presence of symptoms in their definitions of CI. Therefore, we developed a CI Symptom Survey which provides a symptom score that is used as a component in the diagnosis of CI and as the primary outcome measure for the CITT Pilot Study and for this full-scale CITT Study.
Although symptoms of CI are commonly reported in the literature, the CI Symptom Survey is the first standardized symptom tool for documenting the type and frequency of symptoms in CI subjects. Existing vision-specific quality of life measures have focused on visual acuity and the postoperative effects of surgery. Therefore, such measures are not appropriate for evaluating subjects with CI who have normal visual acuity and are expected to have difficulties with performing sustained visual activities within arm’s length.
Таблица 1-2. Симптомы, связанные с CI
| Исследование | Зрительное утомление или жжение | Головная боль | Затуманивание | Диплопия | Сонливость | Трудности концентрации | Движение текста | Утрата понимания |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hirsch [15] | ✓ | ✓ | — | — | ✓ | — | — | — |
| Kent [4] | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | — | — | ✓ |
| Mazow [16] | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | — | — | — | — |
| Duke-Elder [17] | — | ✓ | ✓ | ✓ | — | — | — | — |
| Pickwell [18] | ✓ | ✓ | ✓ | — | — | — | — | — |
| Daum [3] | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | — | — | — | ✓ |
| Scheiman [19] | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
При подготовке заявки на грант для планирования исследования группа CITT провела предварительное исследование, чтобы прояснить этот вопрос. Borsting и соавт. [20] собрали данные, касающиеся валидности детской и родительской версий Опросника симптомов CI. Симптомы проспективно оценивали у 14 детей школьного возраста, 8–13 лет, с CI и у 14 детей с нормальным бинокулярным зрением, составивших контрольную группу. Группы были сходны по возрасту, полу и уровню когнитивного развития; детей с нарушениями обучения или синдромом дефицита внимания в исследование не включали. В группе CI баллы были статистически значимо выше, чем в контрольной группе, как по детскому, так и по родительскому опроснику. Таким образом, CI, по-видимому, существенно снижает зрительный комфорт детей.
Опросник симптомов CI был дополнительно доработан и изучен в рамках недавно завершенного гранта на планирование CITT. [21] Новая форма опросника приведена в приложении в конце этой главы. Исследование показало, что у лиц в возрасте от 9 до неполных 18 лет опросник обладает достаточно хорошей воспроизводимостью. Инструмент также позволяет различать участников с CI и участников с нормальным бинокулярным зрением.
Обычно именно симптомы становятся основной причиной обращения пациентов с CI за профессиональной офтальмологической помощью. Поэтому важным критерием включения в это исследование будет наличие у пациента с CI существенной выраженности симптомов, то есть ≥16 баллов по Опроснику симптомов CI. Поскольку уменьшение симптомов — главная цель пациентов, обращающихся за помощью, балл опросника также будет первичным показателем исхода нашего исследования.
Table 1-2 - Symptoms Associated with CI
| Study | Eyestrain or Burning | Headaches | Blur | Diplopia | Sleepiness | Difficulty Concentrating | Movement of print | Loss of Comprehension |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hirsch 15 | ✓ | ✓ | ✓ | |||||
| Kent 4 | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||
| Mazow 16 | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||||
| Duke-Elder 17 | ✓ | ✓ | ✓ | |||||
| Pickwell 18 | ✓ | ✓ | ✓ | |||||
| Daum 3 | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |||
| Scheiman 19 | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
The CITT study group, in preparation for its planning grant, performed a preliminary study to help address this issue. Borsting et. al.20 gathered validity-related evidence on child and parent versions of the CI Symptom Survey. Symptoms were measured prospectively on 14 school-aged (8-13 years) children with CI and 14 children with normal binocular vision (controls). The two groups had similar characteristics for age, gender, and cognitive level; children with learning disabilities or attention deficit disorder were excluded from the study. The CI group scored significantly higher than the controls on both the child and parent surveys. Thus, CI appears to have a significant negative impact on children’s visual comfort.
The CI Symptom Survey was further refined and studied in the recently completed CITT Planning Grant.21 The new CI Symptom Survey form is illustrated in the Appendix located at the end of this chapter. This study demonstrated that the CI Symptom Survey has moderately good repeatability for individuals 9 to <18 years of age. The instrument also has the ability to differentiate between CI and normal binocular vision subjects.
Symptoms are usually the main reason patients with CI seek professional eye care. Thus, an important eligibility criterion for this trial will be that the CI patient must demonstrate a significant level of symptoms i.e., a CI Symptom Survey score of ≥16. Because reduction of symptoms is the primary goal of subjects who seek care, the score on the CI Symptom Survey will also be the primary outcome measure for our study.
1.2.4. Варианты лечения
1.2.4 Treatment Options
1.2.4.1. Обзор литературы
1.2.4.1 Review of the Literature
A review of the literature suggests that some form of “active” convergence therapy is the treatment of choice, however, there is no consensus about the therapy procedures to be prescribed or whether the treatment should be home- or office-based (Table 1-3).22-29
Таблица 1-3. Мнения о зрительной терапии/ортоптическом лечении CI Офтальмологические и оптометрические учебники, опубликованные за предшествующие два десятилетия.
| Источник | Автор | Основное утверждение |
|---|---|---|
| Binocular Vision and Ocular Motility — «Бинокулярное зрение и глазодвигательная функция» [22] | von Noorden | «Лечение недостаточности конвергенции относится к области ортоптики. Более того, лечение этого состояния — одно из наиболее успешных применений искусства ортоптики…» |
| Duke-Elder’s Practice of Refraction — «Практика рефракции Дьюка-Элдера» [23] | Abrams | О недостаточности конвергенции: «Именно при лечении этого состояния ортоптическая тренировка, по-видимому, проявляет себя наилучшим образом…» |
| Pediatric Ophthalmology — «Детская офтальмология» [24] | Cibis, Tongue и Stass-Isern | «Большинство пациентов с недостаточностью конвергенции можно вылечить или избавить от симптомов с помощью соответствующих упражнений». |
| Management of Strabismus and Amblyopia — «Лечение косоглазия и амблиопии» [25] | Pratt-Johnson | «У большинства пациентов с недостаточностью конвергенции ортоптика является методом выбора и дает отличные результаты». |
| Strabismus: A Decision Making Approach — «Косоглазие: подход к принятию решений» [26] | von Noorden и Helveston | О недостаточности конвергенции: «Лечение — ортоптические упражнения — в большинстве случаев обеспечивает длительное избавление от симптомов». |
| Binocular Anomalies: Diagnosis and Vision Therapy — «Аномалии бинокулярного зрения: диагностика и зрительная терапия» [27] | Griffin и Grisham | «…в этих случаях предпочтительным вариантом является зрительная терапия». |
| Applied Concepts in Vision Therapy — «Прикладные концепции зрительной терапии» [28] | Press | «Недостаточность конвергенции — состояние, которое лучше всего поддается зрительной терапии». |
| Clinical Management of Binocular Vision — «Клиническое ведение нарушений бинокулярного зрения» [29] | Scheiman и Wick | «Зрительная терапия является методом выбора при недостаточности конвергенции». |
Table 1-3 - Opinions about Vision Therapy/Orthoptic Therapy for CI (Ophthalmologic and Optometric Textbooks published in past 2 decades)
| Source | Author | Key Statements |
|---|---|---|
| Binocular Vision and Ocular Motility 22 | von Noorden | “Therapy for convergence insufficiency is in the realm of orthoptics. Indeed its treatment is one of the most successful applications of the art of orthoptics…” |
| Duke-Elder’s Practice of Refraction 23 | Abrams | In reference to convergence insufficiency - “Orthoptic training appears at its best in the treatment of this condition...” |
| Pediatric Ophthalmology 24 | Cibis, Tongue and Stass-Isern | “Most convergence insufficiency subjects can be cured or relieved of their symptoms with appropriate exercises”. |
| Management of Strabismus and Amblyopia 25 | Pratt-Johnson | “Orthoptics is the treatment of choice in most subjects with convergence insufficiency and gives excellent results.” |
| Strabismus: A Decision Making Approach 26 | von Noorden and Helveston | In reference to convergence insufficiency - “The treatment, orthoptic exercises, in most instances provides long-lasting relief from symptoms.” |
| Binocular Anomalies: Diagnosis and Vision Therapy 27 | Griffin and Grisham | “…vision therapy is the preferred option applied in these cases.” |
| Applied Concepts in Vision Therapy 28 | Press | “Convergence insufficiency is the condition most responsive to vision therapy.” |
| Clinical Management of Binocular Vision 29 | Scheiman and Wick | “Vision therapy is the treatment of choice for convergence insufficiency.” |
1.2.4.2. Национальный опрос оптометристов и офтальмологов
В двух исследованиях проводился опрос специалистов по охране зрения, чтобы выяснить, как CI лечат в повседневной клинической практике. Chin и соавт. [30] опросили 300 оптометристов в районе залива Сан-Франциско об основном используемом ими методе лечения CI. Ответили 106 оптометристов. Чаще всего рекомендовали упражнения с приближением карандаша — 34% — и зрительную терапию/ортоптику — 22%. Около 20% назначали призмы основанием к носу, 18% направляли к другому специалисту, а 6% не рекомендовали никакого лечения.
В ходе планирования мы провели аналогичный опрос, чтобы определить подходы к лечению пациентов с CI в случайной национальной выборке из 863 оптометристов и 863 офтальмологов. [31] На опрос ответили 58% оптометристов — 563 человека — и 23% офтальмологов — 196 человек. Среди оптометристов 36% рекомендовали упражнения с приближением карандаша, 22% — более расширенную домашнюю зрительную терапию, 16% — кабинетную зрительную терапию/ортоптику, 15% — очки с призмами основанием к носу, а 3% не рекомендовали никакого лечения участникам с симптомной CI. Хотя лишь 16% ответивших сообщили, что назначают кабинетную зрительную терапию/ортоптику, 69% считали этот подход по меньшей мере столь же эффективным, как другие варианты, включенные в опрос. Среди офтальмологов 50% рекомендовали упражнения с приближением карандаша, 21% — более расширенную домашнюю зрительную терапию/ортоптику, 5% назначали зрительную терапию/ортоптику, 28% — очки с призмами основанием к носу, а 8% не рекомендовали лечения. В отличие от оптометристов, только 4% ответивших офтальмологов считали зрительную терапию/ортоптику по меньшей мере столь же эффективной, как другие подходы. Эти опросы подчеркивают отсутствие единого мнения среди специалистов о наиболее подходящем лечении CI и необходимость клинического исследования.
Обычно назначают два весьма разных вида «активной» тренировки конвергенции: 1) домашнее лечение, или упражнения с приближением карандаша, и 2) кабинетную зрительную терапию/ортоптику. Упражнения с приближением карандаша назначают чаще всего, поэтому в настоящее время они являются стандартом помощи. Такое лечение выполняется дома, не требует специализированного оборудования и сопровождается минимальным последующим наблюдением либо проводится без него. Кабинетная зрительная терапия/ортоптика, напротив, предполагает еженедельные визиты и использование значительного числа лечебных процедур и оборудования.
1.2.4.2 National Survey of Optometrists and Ophthalmologists
Two studies have surveyed the ophthalmic community to determine how CI is treated in routine clinical practice. Chin et al. 30 surveyed 300 optometrists in the San Francisco Bay area regarding their primary mode of treatment for CI. One hundred six optometrists responded. The two most commonly recommended treatments were pencil push-up therapy (34%) and vision therapy/orthoptics (22%). About 20% prescribed base-in prism, 18% referred to another practitioner, and 6% did not recommend any treatment.
As part of our planning process we completed a similar survey to determine treatment patterns for CI patients using a randomly selected national sample of 863 optometrists and 863 ophthalmologists.31 Fifty-eight percent of the optometrists (563) and 23% of the ophthalmologists (196) responded to the survey. Among optometrists, 36% recommended pencil push-ups, 22% recommended more extensive home-based vision therapy, 16% prescribed office-based vision therapy/orthoptics, 15% prescribed base-in prism glasses, and 3% did not recommend any treatment for symptomatic CI subjects. Although only 16% of the respondents reported that they prescribed office-based vision therapy/orthoptics, 69% felt that this treatment approach was at least as effective as the other approaches included in the survey. Among ophthalmologists, 50% recommended pencil push-up therapy, 21% recommended more extensive home-based vision therapy/orthoptics, 5% prescribed vision therapy/orthoptics, 28% prescribed base-in prism glasses, and 8% did not recommend any treatment. In contrast to optometrists, only 4% of the respondents felt that vision therapy/orthoptics was at least as effective as the other approaches. These surveys underscore the lack of consensus among eye care professionals regarding the most appropriate treatment for CI and emphasize the need for a clinical trial.
Two very different “active” convergence treatments are commonly prescribed: 1) home-based or pencil push-up therapy and 2) office-based vision therapy/orthoptics. Pencil push-up therapy is the most commonly prescribed treatment and, therefore, is the current standard of care. This form of treatment involves home-based therapy with no specialized equipment and little or no follow-up. On the other hand, office-based vision therapy/orthoptics involves weekly office visits and a considerable number of therapy procedures and equipment.
1.2.4.3. Домашнее лечение CI упражнениями с приближением карандаша
Многие специалисты по охране зрения ответили, что считают упражнения с приближением карандаша эффективным способом лечения CI и что назначают их чаще других методов.
Основная техника этих упражнений описана у Duke-Elder. [17] «Упражнения для улучшения ближайшей точки конвергенции выполняются просто: участник держит мишень на расстоянии вытянутой руки, а затем постепенно приближает ее к глазам, все время сохраняя бифовеальную фиксацию. Эти упражнения следует выполнять несколько раз в день по несколько минут». Нередко рекомендуется использовать мишень, позволяющую контролировать физиологическую диплопию. [22, 28, 29, 32]
Тем не менее опубликовано лишь одно клиническое исследование эффективности упражнений с приближением карандаша. В этом неконтролируемом исследовании [33] 25 участников с симптомной CI в возрасте от 9 до 51 года, средний возраст 25 лет, получили указание выполнять упражнения дома по 15 минут 5 дней в неделю и ежедневно вести дневник. У 12 участников, пришедших на контрольный визит через 6 недель, симптомы в целом статистически значимо уменьшились. У семи улучшились и объективные показатели, и симптомы, тогда как у пяти улучшения не было.
Наш проект планирования CITT — единственное контролируемое исследование эффективности упражнений с приближением карандаша. У участников в возрасте 9–18 лет значимого улучшения при таком лечении не обнаружено. В группе упражнений с карандашом изменение балла симптомов не было ни статистически, ни клинически значимым: с 29,3 ± 5,4 до 25,9 ± 7,3; p = 0,24. Ближайшая точка конвергенции в этой группе улучшилась умеренно: с 14,6 ± 7,4 см до 9,1 ± 5,1 см; p = 0,08. Лишь 27,3% участников — 3 из 11 — к концу лечения достигли нормального значения NPC / ближайшая точка конвергенции до разрыва фузии, менее 6 см. Статистически значимого улучшения положительной фузионной вергенции до разрыва фузии не отмечено: с 12,6 ± 3,2Δ до 14,5 ± 5,3Δ; p = 0,22.
Несмотря на недостаток научных подтверждений, клиническую популярность упражнений с приближением карандаша легко понять: этот метод прост и недорог. Обучить участника стандартным домашним упражнениям и назначить их можно за очень короткое время. Метод также требует лишь небольшого числа контрольных визитов либо не требует их вовсе и не нуждается в специализированном оборудовании. Поэтому для участника он существенно дешевле и менее затратен по времени. Следовательно, упражнения с приближением карандаша должны быть методом выбора при CI, если они столь же эффективны или эффективнее, чем кабинетная зрительная терапия/ортоптика.
1.2.4.3 Home-based Pencil Push-Up Treatment for CI
Many eye care practitioners responded that they believed pencil push-up therapy is an effective treatment procedure for CI and that pencil push-up therapy was the most frequently prescribed treatment.
The basic pencil push-up technique is described in Duke-Elder.17 "Exercises to improve the near point of convergence are carried out simply by the subject holding a target at arm's length and then gradually bringing it towards the eye, all the time maintaining bifoveal fixation. These exercises should be carried out several times each day for a few minutes." Use of a target providing physiological diplopia is often recommended. 22, 28, 29, 32
Even so, there is only one reported clinical study investigating the efficacy of pencil push-up therapy. In that uncontrolled study,33 25 subjects with symptomatic CI between 9 and 51 years of age (mean age 25 years) were instructed to perform pencil push-up therapy at home for 15 minutes, 5 days a week, and to fill out a daily log. Symptoms were significantly improved for the group of 12 subjects who returned for the 6-week follow-up visit. Both objective findings and symptoms were improved for seven subjects, while five subjects showed no improvements.
Our CITT Planning Project is the only controlled study of the efficacy of pencil push-up therapy. Significant improvements were not found with pencil push-up therapy in subjects aged 9 to 18 years. In the Pencil Push-up group there was neither a statistically nor clinically significant change in the symptom score (29.3±5.4 to 25.9±7.3, p=0.24). There was a moderate improvement in near point of convergence for subjects assigned to the Pencil Push-ups group (14.6cm ±7.4 to 9.1cm ±5.1, p=0.08). Only 27.3% (3/11) of the subjects achieved a normal near point of convergence break measurement of less than 6 cm at the end of treatment. The positive fusional vergence break showed no statistically significant improvement (12.6Δ ±3.2 to 14.5Δ ±5.3, p=0.22).
Although there is a lack of scientific support for pencil push-up therapy, it is easy to understand the clinical popularity of this technique because of its simplicity and low cost. Standard, home-based pencil push-up therapy can be taught to the subject and prescribed in a very short period of time. It also requires no or few follow-up visits and no specialized equipment. Therefore, it is significantly less expensive and time consuming for the subject. Consequently, pencil push-up therapy should be the treatment of choice for CI if it is as effective as or more effective than office-based vision therapy/orthoptics.