4
31-летняя женщина с рефракционной ошибкой 2.50 D на обоих глазах заинтересована в рефракционной хирургии. У нее развилась непереносимость контактных линз, а очки мешают ее занятиям спортом и образу жизни.
A 31-year-old woman with a refractive error of 2.50 D in both eyes is interested in refractive surgery. She has become contact lens intolerant and glasses interfere with her sports activities and lifestyle.
Что бы вы сказали ей о хирургической коррекции ее миопии?
What would you tell her about surgical correction of her myopia?
Каковы осложнения LASIK?
What are the complications of LASIK?
Дополнительная информация: этой пациентке проводят операцию LASIK. На следующий день после операции она очень довольна своим зрением 20/20. При осмотре в левом глазу обнаруживаются изменения, представленные на фото.
Additional information: this patient undergoes LASIK. The day after surgery, she is very happy with her 20/20 vision. On exam, her left eye has the finding seen in the photo.
Каков диагноз и как он классифицируется?
What is the diagnosis and how is it classified?
Как бы вы лечили это состояние?
How would you treat this?
Существует ряд хирургических вариантов коррекции слабой миопии. Наиболее распространенным является эксцизионный метод (лазерная коррекция зрения [поверхностная абляция, LASIK, SMILE]). Другие методы включают инцизионный (RK) и аддитивный (имплантаты [Intacs]). Следует обсудить показания, риски, преимущества, альтернативы и осложнения операции, а также достоинства и недостатки каждой из процедур. Пациентке также следует рассказать о том, чего ожидать в предоперационный и послеоперационный периоды.
There are a number of surgical options for correcting low myopia. The most common is excisional (laser vision correction [surface ablation, LASIK, SMILE]). Other techniques include incisional (RK) and additive (implants [Intacs]). The indications, risks, benefits, alternatives, and complications of surgery should be discussed as well as the advantages and disadvantages of each of the procedures. She should also be told about what to expect during the preoperative and postoperative periods.
Осложнения LASIK включают: гипер- или недокоррекцию, блики/гало ночью, синдром сухого глаза, неправильный/некачественный лоскут (слишком толстый или тонкий, «замочная скважина», неполный, свободный колпачок), эпителиальный дефект, децентрированная абляция, неправильный астигматизм, дислокация лоскута, стрии, врастание эпителия, воспаление интерфейса (DLK / диффузный ламеллярный кератит), центральная токсическая кератопатия, инфекция, рубцевание и кератектазия. Поздний DLK / диффузный ламеллярный кератит может возникнуть (в любое время в будущем) после эрозии роговицы.
LASIK complications include: over- or undercorrection, glare/halos at night, dry eye, irregular/poor flap (too thick or thin, button-hole, incomplete, free cap), epithelial defect, decentered ablation, irregular astigmatism, flap dislocation, striae, epithelial ingrowth, interface inflammation (DLK), central toxic keratopathy, infection, scarring, and keratectasia. Late DLK may occur (any time in the future) after a corneal abrasion.
DLK / диффузный ламеллярный кератит, стадия 2. Классификация следующая:
DLK, stage 2. Classification is as follows:
Стадия 1: периферические воспалительные клетки (обычно 1–2-й день после операции).
Stage 1: peripheral inflammatory cells (usually postop day 1–2).
Стадия 2: миграция воспалительных клеток к центру (обычно 3–4-й день после операции).
Stage 2: inflammatory cells migrate centrally (usually postop day 3–4).
Стадия 3: более выраженное скопление воспалительных клеток в центре с рубцеванием.
Stage 3: more central inflammatory cells with scarring.
Стадия 4: расплавление стромы и рубцевание.
Stage 4: stomal melting and scarring.
Частое местное применение стероидов. Сначала следует назначить стероидные глазные капли каждый час в период бодрствования и стероидную мазь на ночь. Состояние глаза следует проверять ежедневно на предмет улучшения; доза стероидов снижается по мере разрешения DLK / диффузный ламеллярный кератит. Если воспаление интерфейса прогрессирует до стадии 3 или 4, необходимо приподнять лоскут и промыть стромальное ложе. Также может быть назначен короткий курс пероральных стероидов.
Frequent topical steroids. Steroid eye drops should be prescribed initially every hour while awake and steroid ointment at bedtime. The eye should be checked daily for improvement, and the steroids are tapered as the DLK resolves. If the interface inflammation progresses to stage 3 or 4, then the flap should be lifted and the stromal bed irrigated. A short course of oral steroids may also be given.
5
50-летний мужчина сообщает об операции RK 20 лет назад. С момента операции он отмечает блики и «звездчатость» ночью. Ранее он испытывал колебания зрения, но говорит, что сейчас это улучшилось. Он также отмечает, что его зрение постепенно ухудшилось, особенно за последние 10 лет, и ему нужны более сильные очки как для чтения, так и для дали.
A 50-year-old man reports a history of RK surgery 20 years ago. He has noted glare and starbursts at night since the surgery. He used to experience fluctuating vision but says this has improved. He also notes that his vision has gradually deteriorated, especially over the last 10 years, and he needs stronger glasses for better reading as well as distance vision.
На что бы вы обратили особое внимание при осмотре?
What would you specifically look for on exam?
Что бы вы сказали ему о его симптомах?
What would you tell him about his symptoms?
Каковы варианты лечения?
What are the treatment options?
Манифестная рефракция, размер зрачка при слабом и ярком свете, состояние роговицы (количество разрезов RK и размер оптической зоны, центральная неровность, рубцевание, сухость), наличие катаракты и патологии макулы. При наличии колебаний зрения в течение дня следует провести рефракцию утром и днем.
Manifest refraction, pupil size in dim and bright light, the corneal status (number of RK incisions and optical zone size, central irregularity, scarring, dryness), presence of cataract, and macular pathology. If there is visual fluctuation throughout the day, then morning and afternoon refractions should be performed.
Блики/«звездчатость» часто встречаются после РК, особенно при меньшем размере оптических зон. Глубокие радиальные разрезы роговицы изменяют ее форму, но также ослабляют роговицу и могут вызывать колебания зрения в течение дня и от дня к дню по мере возникновения рефракционных сдвигов. Изменения высоты над уровнем моря и влажности могут усиливать эти колебания. Со временем у многих пациентов после РК развивается прогрессирующий гиперметропический сдвиг (результаты 10-летнего исследования PERK показали, что у 43% пациентов сдвиг составил не менее 1 D). Кроме того, данный пациент страдает пресбиопией и отмечает комбинированный эффект прогрессирующей гиперметропии после РК и нарастающей пресбиопии.
Glare/starbursts are common after RK, particularly with smaller optical zones. The deep radial corneal incisions change the shape of the cornea but also weaken the cornea and can produce fluctuations in vision throughout the day and from day to day as refractive shifts occur. Altitude and humidity changes can exacerbate the fluctuations. Over time, many RK patients develop a progressive hyperopic shift (PERK study 10-year results found 43% of patients had at least a 1 D shift). In addition, this patient is presbyopic and is noting the combined effect of progressive hyperopia from the RK plus increasing presbyopia.
Варианты лечения включают коррекцию любого рефракционного нарушения и фармакологическую терапию (алфаган или пилокарпин) для уменьшения размера зрачка и снижения ночных бликов/«звездчатости». В зависимости от степени колебаний ему могут потребоваться разные очки для разного времени суток. Если рефракционная ошибка стабильна, может быть выполнена поверхностная абляция с местным применением митомицина С (для предотвращения рубцевания). Если симптомы обусловлены катарактой, следует обсудить операцию по удалению катаракты и проинформировать пациента о том, что рефракционный результат менее предсказуем из-за перенесенной операции RK (например, из-за сложности точного измерения центральной силы роговицы), и поэтому ему может потребоваться повторная процедура (лазерная коррекция зрения, пиггибэк-IOL / интраокулярная линза или замена IOL / интраокулярная линза) для коррекции значительного остаточного рефракционного нарушения.
Treatment options include correction of any refractive error and pharmacologic (alphagan or pilocarpine) to reduce pupil size and decrease nighttime glare/starburst. He may need different glasses for different times of the day depending on the amount of fluctuation. If the refractive error is stable, then surface ablation can be performed with topical mitomycin C (to prevent scarring). If his symptoms are due to a cataract, then cataract surgery should be discussed and the patient informed that the refractive outcome is less predictable because of his previous RK surgery (eg, accurately measuring central corneal power), and therefore he may require a second procedure (laser vision correction, piggyback IOL, or IOL exchange) to correct a significant residual refractive error.
6
Пациентка с астигматизмом жалуется на трудности с адаптацией к новым очкам и говорит, что в старых очках видит лучше. Ее старый рецепт: - 5.00 + 2.00 × 85OD и - 6.50 + 3.50 × 85OS; новый рецепт: - 5.25 + 2.25 × 95OD и - 7.50 + 4.25 × 80OS.
A patient with astigmatism complains of problems adapting to her new glasses and says she can see better with her old glasses. Her old prescription is - 5.00 + 2.00 × 85OD and - 6.50 + 3.50 × 85OS; her new prescription is - 5.25 + 2.25 × 95OD and - 7.50 + 4.25 × 80OS.
Как бы вы отреагировали на ее жалобу?
How would you address her complaint?
Что показывает топография роговицы?
What does the corneal topography show?
Каково типичное естественное течение астигматизма роговицы?
What is the typical natural history of corneal astigmatism?
Как астигматизм корректируется хирургически?
How is astigmatism corrected surgically?
Новые очки следует проверить на линзометре, чтобы подтвердить правильность рецепта, проверить центровку линз относительно зрачков и зафиксировать остроту зрения. Затем следует тщательно перепроверить манифестную рефракцию и рассмотреть возможность проведения циклоплегической рефракции. Если в очках или центровке линз допущена ошибка, простая замена линз может решить проблему. Если повторная манифестная или циклоплегическая рефракция отличается от рецепта на очки, пациенту следует выписать новый рецепт. Наконец, пациенты с высокой степенью коррекции особенно чувствительны к небольшим изменениям в рецепте (т. е. >0.50 D и/или поворот оси >5 градусов), также необходимо учитывать расстояние до вершины и базовую кривизну линз. Поэтому может потребоваться вносить лишь небольшие изменения в рецепт за один раз, пока пациент не сможет полностью адаптироваться. При значительном изменении рецепта об этом следует сообщить пациенту и предупредить, что адаптация к новым очкам может занять некоторое время.
The new glasses should be measured with a lensometer to confirm that the prescription is correct, the ocular alignment of the lenses checked, and the visual acuity recorded. The manifest refraction should then be rechecked carefully, and consider performing a cycloplegic refraction. If there is an error in the glasses or lens alignment, then simply remaking the lenses may resolve the problem. If the repeat manifest or cycloplegic refraction is different from the glasses prescription, then a new prescription should be given to the patient. Finally, patients with large levels of correction are particularly sensitive to small changes in their glasses prescription (ie, >0.50 D and/or >5 degrees axis rotation), and the vertex distance and base curve of the lenses must also be taken into account. Therefore, it may be necessary to make only a small change in the prescription at a time until the full change can be tolerated. When there is a significant change in the prescription, the patient should be told of this and warned that it may take some time to adapt to the new glasses.