Топография роговицы демонстрирует правильный астигматизм «с правилом», который выглядит как вертикально ориентированный симметричный «галстук-бабочка». Согласно значениям SimK, астигматизм составляет 2.13 D по меридиану 80 градусов OD / правый глаз и 4.50 D по меридиану 80 градусов OS / левый глаз.
The corneal topography demonstrates regular with-the-rule astigmatism, which appears as a vertically oriented symmetric bowtie. According to the SimK values, there is 2.13 D of astigmatism in the 80 degree meridian OD and 4.50 D of astigmatism in the 80 degree meridian OS.
Астигматизм роговицы у детей обычно бывает «с правилом» и обычно уменьшается с возрастом. У взрослых чаще встречается астигматизм «против правила», который увеличивается с возрастом. Примерно у 50% населения астигматизм составляет 0.75 D или более. Общий астигматизм глаза представляет собой сумму астигматизма роговицы (передняя и задняя поверхности [задняя поверхность вносит вклад примерно 0.4 D «против правила»]), хрусталика и, в редких случаях, сетчатки.
Corneal astigmatism tends to be with-the-rule in children and typically decreases with age. Adults tend to have against-the-rule astigmatism that increases with age. Approximately 50% of the population has 0.75 D or more of astigmatism. The total astigmatism in the eye is the sum of that in the cornea (anterior and posterior surfaces [posterior contributes approximately 0.4 D against-the-rule]), the lens, and rarely the retina.
Кераторефракционные методы: разрезы (астигматическая кератотомия, расслабляющие разрезы роговицы/лимба) скальпелем или лазером, абляция (PRK, LASIK) и экстракция лентикулы (SMILE).
Keratorefractive: incisions (astigmatic keratotomy, corneal/limbal relaxing incisions) with a blade or laser, ablation (PRK, LASIK), and lenticule extraction (SMILE).
Лентикулярные методы: торическая IOL / интраокулярная линза (факическая IOL / интраокулярная линза или псевдофакическая IOL / интраокулярная линза).
Lenticular: toric IOL (phakic IOL or pseudophakic IOL).
7
38-летняя женщина с миопией жалуется, что ее громоздкие тяжелые очки доставляют неудобства, и она хотела бы изучить другие варианты.
A 38-year-old myopic woman complains that her bulky, heavy glasses are a nuisance and she would like to investigate other options.
Каковы альтернативы и какую еще информацию вы хотели бы узнать?
What are the alternatives and what other information would you like to know?
Дополнительная информация: она носит очки в течение 30 лет, последняя смена была 7 лет назад, контактные линзы ее не интересуют, других проблем с глазами нет, недавних изменений зрения не заметила. Ее текущие очки: - 7.25 + 1.00 × 100OD и - 8.00 + 2.50 × 20OS, острота зрения в этих очках: 20/20OU, рефракция дает тот же рецепт и остроту зрения. При осмотре на щелевой лампе и офтальмоскопии патологий переднего или заднего отрезка не выявлено. Она заинтересована в рефракционной хирургии.
Additional information: she has worn glasses for 30 years, the last change was 7 years ago, she is not interested in contact lenses, has no other eye problems, and has not noticed a recent change in vision. Her current glasses are - 7.25 + 1.00 × 100OD and - 8.00 + 2.50 × 20OS, her vision with these glasses is 20/20OU, her refraction yields the same prescription and vision. There is no evident anterior or posterior segment abnormality on slit-lamp exam and ophthalmoscopy. She is interested in refractive surgery.
Какие хирургические варианты доступны и какие тесты вы бы провели?
What surgical options are available and what tests would you perform?
Дополнительная информация: по данным пахиметрии роговицы, минимальная толщина в центре составляет 505~μm OD / правый глаз и 510~μm OS / левый глаз, углы открыты/4 степень OU / оба глаза, глубина передней камеры (ACD / глубина передней камеры) составляет 3.5~mm OD / правый глаз и 3.6~mm OS / левый глаз, плотность эндотелиальных клеток в норме OU / оба глаза. Ее топография роговицы показывает:
Additional information: corneal pachymetry is thinnest centrally and measures 505~μm OD and 510~μm OS, angles are open/grade 4 OU, anterior chamber depth (ACD) is 3.5~mm OD and 3.6~mm OS, and endothelial cell count is normal OU. Her corneal topography shows:
Как вы интерпретируете карты топографии и как новые данные влияют на варианты хирургического лечения пациентки?
How do you interpret the topography maps, and how do the new data affect her surgical options?
Каковы осложнения имплантации факических IOL / интраокулярная линза?
What are the complications of phakic IOL implantation?
В зависимости от ее рефракционной ошибки варианты включают: новые очки с линзами высокого индекса, контактные линзы и рефракционную хирургию. Было бы важно узнать больше о ее офтальмологическом анамнезе и результатах обследования. В частности, когда она начала носить очки, когда в последний раз менялась рефракция, пробовала ли она контактные линзы, и если да, то какого типа, как долго и что она о них думает? Есть ли у нее какой-либо другой офтальмологический анамнез в прошлом? Изменялось ли ее зрение в последнее время? Как очки мешают ее образу жизни, повседневной деятельности и хобби? Думала ли она о рефракционной хирургии и, если да, чего она надеется достичь? Что касается обследования глаз, какова ее текущая рефракция, острота зрения с коррекцией и манифестная рефракция? Обнаружены ли какие-либо отклонения при обследовании?
Depending on her refractive error, her options include: new glasses with high-index lenses, contact lenses, and refractive surgery. It would be important to know more about her ocular history and exam. Specifically, when did she start wearing glasses, when was her last prescription change, has she tried contact lenses, and if so what type, for how long, and what did she think about them? Does she have any other past ocular history? Has her vision changed recently? How do the glasses interfere with her lifestyle, daily activities, and hobbies? Has she thought about refractive surgery and, if so, what does she hope to accomplish? With regard to the eye exam, what is her current prescription, visual acuity with correction and manifest refraction? Are there any abnormalities on exam?
Возможными вариантами хирургического лечения являются лазерная коррекция зрения, факическая IOL / интраокулярная линза и RLE. Однако недостатками RLE являются потеря аккомодации и более высокий риск осложнений, угрожающих зрению, из-за более инвазивного характера операции. Для помощи в определении наиболее подходящего варианта необходимо выполнить кератотопографию, пахиметрию, гониоскопию, ACD / глубина передней камеры и провести оценку эндотелиальных клеток.
Possible surgical options are laser vision correction, phakic IOL, and RLE. However, the disadvantages of RLE are the loss of accommodation and greater risk of vision-threatening complications due to more invasive surgery. To assist in deciding which option is most appropriate, it is necessary to obtain corneal topography, pachymetry, gonioscopy, ACD, and endothelial cell evaluation.
Компьютерная видеокератоскопия выявляет кератоконус forme fruste OD / правый глаз и легкую периферическую краевую дистрофию OS / левый глаз, а ее роговицы тонкие, поэтому она не является кандидатом на лазерную коррекцию зрения. Ее варианты хирургического лечения — операции на хрусталике: факическая IOL / интраокулярная линза или RLE. Поскольку у нее стабильная рефракция и отличное зрение в очках в возрасте 38 лет, маловероятно, что ее роговицы значительно изменятся. Если она желает операцию по имплантации факической IOL / интраокулярная линза, следует рассмотреть торический дизайн для коррекции ее астигматизма OS / левый глаз, так как процедуры по коррекции астигматизма роговицы (расслабляющие разрезы роговицы и лазерная коррекция зрения) проводить нельзя. Однако небольшое количество остаточной аметропии, возможно, можно скорректировать с помощью PRK, особенно после кросслинкинга коллагена роговицы. Аналогично, если она предпочитает RLE, следует рассмотреть торические линзы для коррекции пресбиопии или торические монофокальные IOL / интраокулярная линза, установленные для монозрения, в противном случае ей потребуются очки для коррекции пресбиопии или астигматизма. Мультифокальные IOL / интраокулярная линза обычно не являются хорошим выбором для глаз с таким типом аномальной топографии роговицы, поскольку неправильный астигматизм роговицы может вызвать определенную степень естественной мультифокальности, увеличивает непредсказуемость расчетов IOL / интраокулярная линза и исключает возможность послеоперационного кераторефракционного хирургического доуточнения для коррекции остаточной аметропии. Однако, если неправильный астигматизм выражен слабо, является регулярным/симметричным в центре, острота зрения не снижена и пациентка довольна пробным ношением мультифокальных SCL, то можно рассмотреть IOL / интраокулярная линза для коррекции пресбиопии.
The computerized videokeratoscopy reveals forme fruste keratoconus OD and mild pellucid marginal degeneration OS, and her corneas are thin, so she is not a candidate for laser vision correction. Her surgical options are lens procedures: phakic IOL or RLE. Since she has a stable refraction and excellent vision with glasses at age 38 years old, it is unlikely that her corneas will change significantly. If she desires phakic IOL surgery, a toric design should be considered to correct her astigmatism OS since corneal astigmatic procedures (corneal-relaxing incisions and laser vision correction) should not be performed. However, a small amount of residual ametropia could possibly be corrected with PRK, particularly after corneal collagen cross-linking. Similarly, if she prefers RLE, then toric presbyopia-correcting lenses or toric monofocal IOLs set for monovision should be considered, otherwise she will require glasses for the presbyopia or astigmatism. Multifocal IOLs are usually not a good choice in eyes with this type of abnormal corneal topography because the irregular corneal astigmatism may cause some degree of natural multifocality, increases the unpredictability of IOL calculations, and precludes postoperative keratorefractive surgical enhancement to correct residual ametropia. However, if the irregular astigmatism is mild, is regular/symmetric centrally, the visual acuity is not reduced, and the patient is happy with a multifocal SCL trial, then a presbyopia-correcting IOL can be considered.
Основными рисками являются потеря эндотелиальных клеток роговицы, глаукома, ирит и катаракта. Риск этих осложнений варьируется в зависимости от типа IOL / интраокулярная линза:
The main risks are corneal endothelial cell loss, glaucoma, iritis, and cataract. The risk of these complications varies depending on the style of IOL:
С фиксацией в угле: самый высокий риск повреждения эндотелия роговицы; также может развиться глаукома.
Angle-supported: highest risk of corneal endothelial damage; may also develop glaucoma.
С фиксацией на радужке: самый высокий риск повреждения радужки, ирита и дислокации IOL / интраокулярная линза.
Iris-supported: highest risk of iris damage, iritis, and IOL dislocation.
Заднекамерные: самый высокий риск катаракты и закрытоугольной глаукомы.
Posterior chamber: highest risk of cataract and angle-closure glaucoma.
Кроме того, существует небольшой риск децентрации/дислокации хрусталика, инфекции, кистоидного макулярного отека, отслойки сетчатки и разрыва передней капсулы хрусталика.
Furthermore, there is a small risk of lens decentration/dislocation, infection, cystoid macular edema, retinal detachment, and disruption of the anterior lens capsule.
8
34-летняя женщина разбила очки и хочет новый рецепт. У нее нет старых записей или очков для измерений.
A 34-year-old woman broke her glasses and wants a new prescription. She does not have any old records or glasses to measure.
Опишите технику полоскопической ретиноскопии.
Describe the technique of streak retinoscopy.
Какие методы можно использовать при неправильной форме роговицы?
What methods can be used for an irregular cornea?
Ретиноскопия — это метод объективного измерения рефракционного состояния глаза. С помощью фороптера или свободных линз обследующий перемещает световую полоску через зрачок и меняет корректирующие линзы до тех пор, пока движение рефлекса не будет нейтрализовано (зрачок кажется равномерно освещенным). Это происходит в дальней точке. Если дальняя точка находится между обследующим и пациентом (миопия), рефлекс движется в направлении, противоположном движению ретиноскопа (движение «против»). Если дальняя точка находится за обследующим (гиперметропия), рефлекс имеет движение «по». Окончательная рефракция затем определяется путем поправки на рабочее расстояние (прибавить величину, обратную рабочему расстоянию, к конечному результату).
Retinoscopy is a method of objectively measuring the refractive state of an eye. With a phoropter or free lenses, the examiner moves the light streak across the pupil and changes the correcting lenses until the reflex movement is neutralized (pupil appears uniformly illuminated). This occurs at the far point. If the far point is between the examiner and patient (myopic), the reflex moves in the direction opposite to the retinoscope sweep (“against” motion). If the far point is behind the examiner (hyperopia), the reflex has “with” motion. The final refraction is then determined by adjusting for the working distance (add reciprocal of working distance to the final finding).
При «ножничном» рефлексе, который возникает при кератоконусе, наблюдайте за центральной областью рефлекса. Если рефлекс слабый или неправильный, следует использовать альтернативные методы, такие как оверрефракция через контактную линзу или рефракция с помощью стенопеической щели.
For a scissoring reflex, which occurs in keratoconus, observe the central area of the reflex. If the reflex is poor or irregular, then alternate methods should be used, such as a contact lens overrefraction or stenopeic slit refraction.