Общие соображения
General Considerations
Дети и их офтальмологические потребности могут значительно отличаться от пациентов и глазных патологий, встречающихся в офтальмологии взрослых. Каждый уровень развития ребенка требует различного подхода к обследованию. При надлежащей подготовке и позитивном настрое обследование педиатрических пациентов может быть для офтальмолога как приятным, так и приносящим удовлетворение.
Children and their ophthalmic needs can differ greatly from the patients and ocular condi tions encountered in adult ophthalmology. Each childhood developmental level requires a dif fer ent examination approach. With proper preparation and a positive attitude, the ophthal mologist can find the examination of pediatric patients to be both enjoyable and rewarding.
Обследования обычно проходят более успешно, когда пациенты расслаблены. Атмосфера в амбулаторной клинике должна быть приветливой, предпочтительно с наличием специальных зон ожидания для детей и семей. Многие педиатрические специалисты отказываются от традиционного белого халата, так как некоторые дети могут его бояться. Обследование начинается в тот момент, когда специалист входит в кабинет и собирает важную информацию посредством наблюдения за зрительным поведением ребенка, его способностью к передвижению, любым аномальным положением головы, любыми дисморфическими чертами, семейными заболеваниями (отметить родителей и сиблингов) и социальной динамикой семьи. Смартфон родителя может содержать фотографии и видео, которые окажутся полезными для установления диагноза и оценки прогрессирования заболевания во времени.
Examinations are typically more successful when patients are relaxed. The outpatient clinic atmosphere should be welcoming, preferably with dedicated waiting area(s) for children and families. Many pediatric prac ti tion ers forego the traditional white coat because some children may be afraid of it. The examination begins as the practitioner enters the room and gathers impor tant information via observation about the child’s visual be hav ior, ability to am bulate, any abnormal head position, any dysmorphic features, familial disorders (note parents and siblings), and family social dynamics. A parent’s smartphone may contain photos and videos that prove useful in establishing a diagnosis and a condition’s progression over time.
Клиницисты должны представиться ребенку и семье, а также установить и поддерживать зрительный контакт с ребенком. Расслабленное, открытое и игровое поведение во время обследования помогает создать «безопасную» среду. Завоевание доверия ребенка позволяет провести обследование быстрее и качественнее, облегчает последующие визиты и способствует большей поддержке со стороны родителей. Членам семьи также может потребоваться успокоение; тревога родителей может усугубить тревожность ребенка. Простые вопросы, задаваемые детям, могут помочь им почувствовать себя уверенно; простая шутка может расслабить как ребенка, так и родителя. Важно работать с семьей ребенка, привлекая их помощь и уважая их опасения.
Clinicians should introduce themselves to the child and family and establish and maintain eye contact with the child. Being relaxed, open, and playful during the examina tion helps create a “safe” environment. Gaining the child’s trust enables a faster and better examination, easier follow-up visits, and greater parental support. Family members may also need reassurance; parental anxiety may exacerbate the child’s anxiety. Asking children easy questions can help them feel confident; a simple joke can relax both child and par ent. It is impor tant to work with the child’s family, enlisting their help and respecting their concerns.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАМЕТКА
CLINICAL PEARL
Детям нравится, когда их считают «взрослыми», а также исправлять ошибки взрослых; если притворно сильно преувеличить возраст или класс обучения пациента, а затем спросить: «Это правильно?», это может повысить уверенность ребенка.
Children enjoy being regarded as “big” as well as correcting adults’ mistakes; pretending to grossly overestimate the patient’s age or grade level and then asking, “Is that right?” can boost a child’s confidence.
В дополнение к стандартному сбору анамнеза, педиатрическое офтальмологическое обследование включает соответствующий пренатальный/перинатальный анамнез (беременность или перинатальные осложнения, включая недоношенность), этапы развития и семейный анамнез косоглазия или других детских заболеваний глаз.
In addition to a standard medical history, the pediatric eye assessment includes rel evant prenatal/perinatal history (pregnancy or perinatal complications including prematu rity), developmental milestones, and family history of strabismus or other childhood eye disorders.
Во время обследования специалист должен сидеть на уровне глаз ребенка; некоторые дети предпочитают сидеть на коленях у родителя. Описывайте обследование детям в терминах, которые они могут понять. Поскольку сотрудничество может быть кратковременным, элементы обследования, наиболее критичные для диагностики и ведения пациента, лучше проводить в начале. Самые пугающие части обследования следует проводить в последнюю очередь. Оптимальным является наличие длинного коридора для обследования с различными типами мишеней для фиксации вдаль (включая видео с дистанционным управлением и механических животных на расстоянии 6 метров от кресла для обследования). Лучше всего иметь разнообразные мишени для ближней фиксации с деталями, стимулирующими аккомодацию (световой прибор не является аккомодативной мишенью) (Рис. 1-1).
During the examination, the practitioner should sit at the child’s eye level; some children prefer sitting in a parent’s lap. Describe the examination to children in terms that they can understand. Because cooperation may be fleeting, the examination ele ments that are most critical for diagnosis and management are best addressed early. The most threatening parts of the examination should be performed last. A long examination lane with dif fer ent types of distance- fixation targets (including remotely activated videos and mechanical animals 6 meters from the examination chair) is optimal. It is best to have a variety of near- fixation targets with details that stimulate accommodation (a muscle light is not an accommodative target) (Fig 1-1).
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАМЕТКА
CLINICAL PEARL
Объясняйте происходящее терминами, знакомыми ребенку, например, «Я хочу показать тебе кое-что особенное» вместо «Мне нужно тебя обследовать». Используйте «волшебные солнечные очки» для стереоскопических очков, «особенный фонарик» для ретиноскопа, «смешную шапку» для непрямого офтальмоскопа и «увеличительное стекло» для непрямой линзы.
Explain what is happening in terms familiar to a child, such as “I want to show you something special” instead of “I need to examine you.” Use “magic sunglasses” for the stereo glasses, “special flashlight” for the retinoscope, “funny hat” for the indirect ophthalmoscope, and “magnifying glass” for the indirect lens.
Рисунок 1-1 Маленькие игрушки, картинки и глазные таблицы используются в качестве аккомодативных мишеней для ближней фиксации. (Предоставлено Robert W. Hered, MD.)
Figure 1-1 Small toys, pictures, and eye charts are used as accommodative near - fixation targets. (Courtesy of Robert W. Hered, MD.)
Для ребенка, которому трудно сотрудничать во время обследования, обычно успешным является сочетание периодов отдыха, убеждения, настойчивости, терпения и поощрений. Важно вовлекать ребенка и опекунов в принятие решений относительно того, как действовать дальше. Если у ребенка плохой день, возможно, лучше прекратить обследование и назначить другой прием.
For a child who has difficulty cooperating with the examination, some combination of rest periods, persuasion, per sis tence, patience, and rewards is usually successful. It is impor tant to engage the child and caregivers in decisions regarding how to proceed. If a child is having a bad day, it may be best to stop the examination and schedule another appointment.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАМЕТКА
CLINICAL PEARL
Если младенец был беспокойным во время первого визита, попросите опекуна привести младенца на повторный визит голодным и покормить его во время осмотра. Если расширение зрачка в клинике является препятствием для успешного осмотра, рассмотрите возможность того, чтобы родители закапали мидриатики дома заранее. Обсудите возможные побочные эффекты.
If an infant was fussy during the first visit, ask the caregiver to bring the infant to the follow-up visit hungry, and feed him or her during the examination. If dilation in the clinic is a barrier to successful examination, consider having parents give dilating drops at home ahead of time. Review pos si ble adverse effects.
Иногда может потребоваться кратковременное ограничение подвижности, особенно при закапывании глазных капель или фундоскопии у младенцев и детей младшего возраста. Предоставьте старшему ребенку возможность выбора, предлагая ему выбор между помощью и удержанием. Всегда учитывайте физические и эмоционаческие последствия удержания ребенка и извинитесь перед ребенком после того, как было применено ограничение подвижности. В зависимости от характера глазной проблемы может быть рассмотрен осмотр под седацией или осмотр под анестезией.
Brief restraint may sometimes be needed, especially for eyedrop administration or fundoscopy in infants and younger children. Provide agency to the older child by offer ing a choice between helping and being held. Always consider the physical and emotional consequences of restraining a child and apologize to the child afterward if restraint is used. Depending on the nature of the ocular prob lem, a sedated examination or an exami nation under anesthesia may be considered.
Модель несоблюдения режима лечения и рекомендаций по последующему наблюдению должна насторожить врача в отношении возможности пренебрежения нуждами ребенка или, по крайней мере, наличия барьеров для оказания помощи, которые могут потребовать социальных услуг (см. главу 28 в этом томе). Педиатры обязаны сообщать о подозрении на пренебрежение нуждами ребенка или жестокое обращение в соответствующие социальные службы.
A pattern of poor adherence to treatment and follow-up recommendations should alert providers to the possibility of neglect, or at least of barriers to care that may benefit from social ser vices (see Chapter 28 in this volume). Pediatric prac ti tion ers are obligated to report suspected neglect or abuse to the appropriate social agencies.
Обратите внимание, что опекун, приводящий ребенка на приемы, может не являться законным представителем ребенка и, следовательно, может не иметь полномочий давать согласие, например, на хирургическое вмешательство.
Note that the caregiver bringing a child to appointments may not be the child’s legal guardian and therefore may not be authorized to provide consent, such as for surgery.
Осмотр: специфические элементы
Examination: Specific Ele ments
Детский офтальмологический осмотр требует иных методов и приборов, чем осмотр взрослых. Например, часто требуется сенсомоторная оценка (которая будет подробно рассмотрена в главе 6). Сенсомоторный осмотр следует начинать с тестов, которые в наименьшей степени диссоциируют с бинокулярностью, таких как тестирование стереоактивности, с последующим тестированием подвижности; тестирование монокулярной остроты зрения и осмотр зрачков являются диссоциирующими и должны проводиться позже в ходе осмотра, чтобы не влиять на сенсомоторный осмотр.
A pediatric eye examination requires dif fer ent techniques and devices than an adult ex amination. For example, sensorimotor evaluation (which will be discussed in detail in Chapter 6) is often required. Sensorimotor examination should begin with the tests that are least dissociating with re spect to binocularity, such as stereoacuity testing, followed by motility testing; monocular visual acuity testing and pupil exams are dissociating and should be performed later in the examination, so as not to affect the sensorimotor exam.
Оценка зрения
Vision Assessment
Подход клинициста к оценке зрения варьируется в зависимости от возраста ребенка, уровня развития и его готовности к сотрудничеству.
The clinician’s approach to vision assessment varies depending on the child’s age, develop mental level, and cooperativeness.
Распознавание остроты зрения
Recognition visual acuity
У детей старшего возраста острота зрения по распознаванию тестируется с использованием линейных буквенных оптотипов, когда это возможно. Буквы Sloan, состоящие из C, D, H, K, N, O, R, S, V и Z, являются идеальными, так как было показано, что они распознаются в равной степени. Оптотипы должны быть расположены так, чтобы расстояние между каждым оптотипом было не более ширины самих оптотипов на любой данной линии (см. раздел 3 BCSC, Clinical Optics and Vision Rehabilitation, для дальнейшего обсуждения таблиц остроты зрения). Компьютеризированные системы тестирования остроты зрения позволяют рандомизировать предъявление оптотипов, предотвращая запоминание.
In older children, recognition visual acuity is tested using linear letter optotypes when ever pos si ble. Sloan letters, consisting of C, D, H, K, N, O, R, S, V and Z, are ideal because they have been shown to be equally recognizable. The optotypes should be spaced so the distance between each optotype is no greater than the width of the optotypes on any given line (see BCSC Section 3, Clinical Optics and Vision Rehabilitation, for further discussion of visual acuity charts). Computerized visual acuity test systems allow for randomization of optotype pre sen ta tion, preventing memorization.
Адгезивный пластырь является наиболее надежным окклюдером для монокулярного тестирования, так как он снижает вероятность того, что ребенок будет «подглядывать» вокруг окклюдера. Туманный (fogging) окклюдер может быть показан пациентам с нистагмом (см. главу 12). Пациентам со зрением хуже 20/400 может потребоваться подойти ближе к таблице, пока они не смогут увидеть оптотип 20/400, в этом случае числителем остроты зрения является расстояние в футах (например, если оптотип 20/400 виден только на расстоянии 5 футов, а таблица откалибрована на 20 футов, острота зрения записывается как 5/400).
An adhesive patch is the most reliable occluder for monocular testing because it reduces the possibility that the child will “peek” around the occluder. A fogging occluder may be in dicated for patients with nystagmus (see Chapter 12). Patients with vision worse than 20/400 may need to move closer to the chart until they can see the 20/400 optotype, in which case, the numerator for the visual acuity is the distance in feet (eg, if the 20/400 optotype is only seen at 5 feet, and the chart is calibrated for 20 feet, visual acuity is noted as 5/400).
Младшим и/или неграмотным детям может потребоваться тестирование с использованием альтернативных оптотипов, предпочтительно символов LEA (рис. 1-2) или сокращенного набора из 4 буквенных оптотипов, известного как тест HOTV. Фигуры Аллена, хотя и широко используются, не так хорошо стандартизированы и могут иметь культурную предвзятость. Некоторые дети путаются в линейных рядах, и им необходимо показывать одиночные оптотипы; в этом случае рекомендуется использовать разделительные полосы (см. рис. 1-2B) вокруг каждого оптотипа, поскольку тестирование с неперекрытыми (uncrowded) оптотипами приведет к недооценке фактического дефицита остроты зрения у пациентов с амблиопией.
Younger and/or preliterate children may need to be tested with alternative optotypes, preferably the LEA symbols (Fig 1-2) or the reduced set of 4 letter optotypes known as the HOTV test. Allen figures, though commonly used, are not as well standardized, and may be culturally biased. Some children are confused by linear arrays and need to be shown single optotypes; in this case, the use of crowding bars (see Fig 1-2B) around each opto type is recommended, because testing with uncrowded optotypes will underestimate the actual visual acuity deficits in patients with amblyopia.