Исследование переднего отрезка
Anterior Segment Examination
Детей, достаточно взрослых, чтобы сидеть самостоятельно, обычно можно уговорить держаться за «руль мотоцикла» щелевой лампы достаточно долго для проведения краткого обследования. Младшего ребенка можно расположить у щелевой лампы на коленях у родителя. Детей, которые не могут или не желают сотрудничать при стандартном исследовании на щелевой лампе, можно обследовать с помощью портативной щелевой лампы, хирургических луп или ручной линзы диоптрией 20.00 (D), используемой в качестве простого увеличителя с освещением от непрямого офтальмоскопа.
Children old enough to sit by themselves can usually be enticed to hold the “motorcycle handles” of the slit lamp long enough for a brief examination. A younger child may be po sitioned at the slit lamp while in a parent’s lap. Children unable or unwilling to cooperate for standard slit- lamp examination may be examined with a portable slit lamp, surgical loupes, or a 20.00 diopter (D) handheld lens used as a simple magnifier with illumination from an indirect ophthalmoscope.
Измерение внутриглазного давления
Intraocular Pressure Mea sure ment
Проведение формальной тонометрии у детей не всегда легко или возможно. Точная тонометрия требует расслабленного пациента. Портативные устройства, такие как тонометр Icare (Icare Finland Oy) или Tono-Pen (Reichert Technologies), могут быть очень полезны для измерения IOP у детей. Tono-Pen или тонометр Perkins (Haag-Streit USA) можно использовать для тестирования младенцев, когда они спят или кормятся в положении лежа на спине.
It is not always easy or pos si ble to perform formal tonometry in children. Accurate to nometry requires a relaxed patient. Handheld devices such as the Icare tonometer (Icare Finland Oy) or Tono- Pen (Reichert Technologies) can be very useful for mea sur ing intra ocular pressure (IOP) in children. The Tono- Pen or the Perkins Tonometer (Haag- Streit USA) may be used to test infants when they are sleeping or feeding in the supine position.
Пальпация пальцами, хотя и не является количественной, может обеспечить грубую оценку IOP. Интерпретация требует практики и корреляции с результатами формальной тонометрии у того же пациента.
Digital palpation, though not quantitative, can provide a gross assessment of IOP. Inter pretation requires practice and correlation with formal tonometry tests in the same patient.
Циклоплегическая рефракция
Cycloplegic Refraction
Из-за связи между аккомодацией и конвергенцией глаз рефракция с применением циклоплегических препаратов является особенно важным тестом при обследовании любого пациента, имеющего проблемы, связанные с бинокулярным зрением и подвижностью глаз.
Because of the relationship between accommodation and ocular convergence, refraction with cycloplegic agents is a particularly impor tant test in the evaluation of any patient who has issues relating to binocular vision and ocular motility.
Циклоплегические и мидриатические средства
Cycloplegic and mydriatic agents
Циклопентолата гидрохлорид (1%) является предпочтительным циклоплегическим препаратом для рутинного применения у детей. У младенцев рекомендуется использовать более слабую концентрацию циклопентолата (от 0,2% до 0,5%). Один тропикамид (0,5% или 1%) обычно недостаточно эффективен для полной циклоплегии у детей. Атропин (капли 1% или мазь) используется некоторыми офтальмологами, особенно у маленьких детей с аккомодационной эзотропией или темной радужкой, но этот препарат вызывает длительное затуманивание зрения и чаще ассоциируется с побочными эффектами (см. раздел «Побочные эффекты циклоплегических средств»). Хотя фенилэфрин (2,5%) не обладает циклоплегическим эффектом, его часто используют в комбинации с 1 или более циклоплегическими средствами для достижения максимального расширения зрачка.
Cyclopentolate hydrochloride (1%) is the preferred cycloplegic drug for routine use in children. Use of a weaker concentration of cyclopentolate (0.2% to 0.5%) is suggested in in fants. Tropicamide (0.5% or 1%) alone is usually not potent enough for complete cycloplegia in children. Atropine (1% drops or ointment) is used by some ophthalmologists, particularly in young children with accommodative esotropia or dark irides, but this drug causes pro longed blurring and is more often associated with adverse effects (see the section “Adverse effects of cycloplegic agents”). Although phenylephrine (2.5%) has no cycloplegic effect, it is often used in combination with 1 or more cycloplegic agents for maximum dilation.
В таблице 1-4 описано типичное использование распространенных циклоплегических препаратов. Продолжительность действия значительно варьируется в зависимости от препарата. Темная радужка может быть более устойчивой к расширению зрачка и циклоплегии. Мидриаз начинается раньше и длится дольше, чем циклоплегия; таким образом, расширенный зрачок не обязательно указывает на полную циклоплегию. Для пациентов с плохо контролируемой аккомодационной эзотропией важно проводить повторную циклоплегическую рефракцию для обеспечения полной коррекции гиперметропии.
Table 1-4 describes typical usage of common cycloplegic drugs. The duration of action varies greatly between drugs. Darker irides may be more resistant to dilation and cyclople gia. Mydriasis begins earlier and lasts longer than cycloplegia; thus, a dilated pupil does not necessarily indicate complete cycloplegia. For patients with poorly controlled accommodative esotropia, repeat cycloplegic refraction is impor tant to ensure full correction of hyperopia.
Таблица 1-4 Распространенные циклоплегические средства
T able 1-4 Common Cycloplegic Agents
| Препарат | Типичная схема введения | Время до наступления циклоплегии | Продолжительность действия |
| Тропикамид | 1 капля каждые 5 мин×2; подождать 30 мин | 20–40 мин | 4–6 часов |
| Циклопентолата гидрохлорид | 1 капля каждые 5 мин×2; подождать 30 мин | 30–60 мин | 1–2 дня |
| Атропина сульфат | 1 капля; подождать 90 мин. Альтернативно, 1–3 капли в день×1–4 дня; затем 1 капля утром в день приема | 45–120 мин | 7–14 дней |
| Medication | Typical Administration Schedule | Time to Cycloplegia | Duration of Action |
| Tropicamide | 1 drop every 5 min×2; wait 30 min | 20–40 min | 4–6 hours |
| Cyclopentolate hydrochloride | 1 drop every 5 min×2; wait 30 min | 30–60 min | 1–2 days |
| Atropine sulfate | 1 drop; wait 90 min. Alternatively, 1–3 drops per day×1–4 days; then 1 drop morning of appointment | 45–120 min | 7–14 days |
Введение глазных капель детям
Administering eyedrops in children
Большинство маленьких детей опасаются глазных капель. Если капли закапывает кто-то другой, кроме врача, это может помочь улучшить сотрудничество ребенка в течение оставшейся части обследования. Глазные капли могут быть описаны ребенку как ощущение «подобное брызгам воды из бассейна». Некоторые специалисты сначала вводят каплю местного анестетика, в то время как другие используют только циклоплегические капли; некоторые используют комбинированные капли (содержащие более 1 мидриатического/циклоплегического средства) или спрей.
Most young children are apprehensive about eyedrops. It may help improve the child’s cooperation for the remainder of the examination if someone other than the physician instills the eyedrops. Eyedrops may be described to the child as feeling “like a splash of swimming pool water.” Some prac ti tion ers administer a topical anesthetic drop first, while others use the cycloplegic drops alone; some use a compounded drop (containing more than 1 mydriatic/cycloplegic agent) or spray.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАМЕТКА
CLINICAL PEARL
Анестетик можно назвать «щекочущей каплей», и ребенка можно побудить посмеяться во время его введения.
An anesthetic drop may be called a “tickle drop” and the child can be encouraged to laugh when it is administered.
Побочные эффекты циклоплегических средств
Adverse effects of cycloplegic agents
Местные аллергические реакции на циклоплегические препараты могут включать конъюнктивит, отек век и дерматит. Циклоплегические средства также могут вызывать неаллергические системные симптомы, которые могут быть более частыми у детей со светлой радужкой; к ним относятся лихорадка, сухость во рту, покраснение (флашинг), тахикардия, запор, задержка мочи, тошнота, головокружение и делирий. Лечение заключается в отмене препарата с применением поддерживающих мер по мере необходимости. Тяжелую реакцию следует купировать в условиях отделения неотложной помощи. Побочные эффекты чаще встречаются при использовании атропина, чем других средств. Обратите внимание, что 1 капля 1% атропина содержит 0,5 мг атропина. См. также BCSC Section 2, Fundamentals and Principles of Ophthalmology, Part V: Ocular Pharmacology.
Local allergic reactions to cycloplegic drugs may include conjunctivitis, edematous eyelids, and dermatitis. Cycloplegic agents may also cause nonallergic systemic symptoms, which may be more common in children with lighter irides; these include fever, dry mouth, flush ing, tachycardia, constipation, urinary retention, nausea, dizziness, and delirium. Treatment is discontinuation of the drug, with supportive mea sures as necessary. A severe reaction should be managed in an emergency care setting. Adverse effects are more common with atropine than other agents. Note that 1 drop of 1% atropine contains 0.5 mg of atropine. See also BCSC Section 2, Fundamentals and Princi ples of Ophthalmology, Part V: Ocular Pharmacology.
Методика рефракции
Refraction technique
Рефракция обычно проводится после циклоплегии. Стрик-ретиноскопия — это объективный метод, который можно использовать у детей любого возраста; он подробно описан в главе 4 BCSC, раздел 3, «Клиническая оптика и реабилитация зрения». Ретиноскопия может выполняться с использованием отдельных пробных линз или с помощью фороптера для детей, способных надежно участвовать в процессе. Точная ретиноскопия должна проводиться по зрительной оси ребенка и на контролируемой рабочей дистанции. После циклоплегии также могут использоваться авторефрактометры. Субъективная рефракция или уточнение с помощью фороптера является возможным вариантом для детей старшего возраста.
Refraction is generally performed after cycloplegia. Streak retinoscopy is an objective technique that can be used with children of any age; it is described in detail in Chapter 4 of BCSC Section 3, Clinical Optics and Vision Rehabilitation. Retinoscopy may be performed with loose trial lenses, or through a phoropter for children who are able to reliably partici pate. Accurate retinoscopy must be performed in the child’s visual axis and at a controlled working distance. Autorefractors may also be used after cycloplegia. Subjective phoropter refraction or refinement is an option for older children.
Исследование глазного дна
Fundus Examination
Исследование глазного дна обычно проводится последним и может быть затруднительным у младенцев и детей раннего возраста. Полезно уменьшить освещение на непрямом офтальмоскопе. Важно получить адекватный обзор как минимум зрительного нерва и макулы. Этому способствует отвлечение ребенка удаленной мишенью или игрушкой, удерживаемой рядом с головой исследователя (справа от исследователя для правого глаза ребенка). Обследование на наличие ретинопатии недоношенных (ROP) представляет собой особую ситуацию, при которой необходимо осматривать дальнюю периферию сетчатки, что обычно требует фиксации, местного обезболивания, использования векорасширителя и депрессии склеры (обсуждение ROP см. в главе 24 данного тома).
The fundus examination is typically done last and can be challenging in infants and tod dlers. It is helpful to reduce the illumination on the indirect ophthalmoscope. It is impor tant to obtain an adequate view of at least the optic nerve and macula. This is facilitated by distracting the child with a distant target or a toy held near the examiner’s head (to the examiner’s right for the child’s right eye). Examination for retinopathy of prematurity (ROP) constitutes a special situation in which it is essential to view the far ret i nal periph ery, which usually requires restraint, topical anesthesia, an eyelid speculum, and scleral depression (see Chapter 24 in this volume for discussion of ROP).
Стационарное обследование детей у постели больного
Inpatient Examination of Children at the Bedside
В условиях стационара важно консультироваться с семьей и/или сестринским персоналом относительно времени проведения обследования. При проверке остроты зрения с использованием карты для проверки зрения вблизи используйте рекомендованную стандартизированную дистанцию проверки, при наличии привычной рефракционной коррекции, если это возможно, и не проверяйте остроту зрения вблизи после циклоплегии. Расширение зрачков может быть нецелесообразным у пациентов, требующих частого неврологического обследования, включая оценку зрачков. Необходимо назначить и задокументировать в листе назначений лекарственных препаратов капли для расширения зрачков, а также информировать членов группы первичной медицинской помощи, если зрачки были расширены фармакологически. Важные результаты должны быть сообщены основной группе устно, в дополнение к их документированию в консультативном заключении.
In the inpatient setting, it is impor tant to consult with the family and/or the nursing team regarding examination timing. When testing visual acuity using a near- vision testing card, use the recommended standardized testing distance, with habitual refractive correction if pos si ble, and do not test visual acuity at near after cycloplegia. Dilation may not be appro priate in patients requiring frequent neurologic assessment, including pupil assessment. Dilating eyedrops should be ordered and documented in the medi cation administration rec ord, and primary care team members should be informed if pupils were pharmacologi cally dilated. Impor tant findings should be communicated verbally to the primary team, in addition to being documented in the consultation report.
PART I
Косоглазие
Strabismus
Дальше — с подпиской Awamed+
Осталось ещё 466 страниц источника. Подписка открывает материал целиком вместе с оригиналом, рисунками и файлами.