Зрительные вызванные потенциалы
Visual evoked potential
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) представляют собой объективный инструмент для количественной оценки зрительной функции, который не зависит от вербальных или моторных реакций ребенка. При этом тесте электроды размещаются над затылочной долей для измерения корковых электрических сигналов, вырабатываемых в ответ на зрительный стимул (см. раздел 5 BCSC, нейроофтальмология). Sweep VEP — это метод оценки остроты зрения у детей в превербальном периоде. Ребенок рассматривает серию полосчатых или сетчатых паттернов с различной пространственной частотой. Амплитуда формы волны ЗВП снижается с увеличением пространственной частоты, что позволяет получить оценку пороговой пространственной частоты остроты разрешения решетки. Оценки монокулярной остроты разрешения решетки по ЗВП у младенцев выше, чем оценки, основанные на поведенческих тестах (преференциального взгляда); на основании ответов зрительной коры, зрительная система младенца может разрешать пространственную частоту около 5 циклов в градус в возрасте 1 месяца и значительно более 10 циклов в градус к 6 месяцам (сравните с таблицей 1-3 для результатов тестов преференциального взгляда).
The visual evoked potential (VEP) is an objective tool for quantifying visual function that does not rely on a child’s verbal or motor responses. In this test, electrodes are placed over the occipital lobe to mea sure cortical electrical signals produced in response to a visual stimulus (see BCSC Section 5, Neuro- Ophthalmology). The sweep VEP is a method for estimating visual acuity in preverbal children. The child views a series of bar or grid patterns of varying spatial frequency. The amplitude of the VEP waveform decreases with increasing spatial frequency, yielding a threshold spatial frequency estimate of grating resolution acuity. VEP estimates of monocular grating resolution acuity in infants are higher than estimates based on behavioral (preferential looking) tests; based on visual cortical responses, the infant visual system can re solve a spatial frequency of about 5 cycles per degree at 1 month of age and well over 10 cycles per degree by 6 months of age (compare to Table 1-3 for results from preferential looking tests).
Hamer RD, Norcia AM, Tyler CW, Hsu-Winges C. The development of monocular and binocular VEP acuity. Vision Res. 1989;29(4):397–408.
Hamer RD, Norcia AM, Tyler CW, Hsu- Winges C. The development of monocular and binocular VEP acuity. Vision Res. 1989;29(4):397–408.
Динамическая ретиноскопия
Dynamic Retinoscopy
Нециклоплегическая ретиноскопия вблизи является способом оценки аккомодации. У эмметропичного ребенка с нормальной аккомодацией ретиноскопический рефлекс будет близок к нейтрализованному, если ребенок appropriately сфокусирован на ближней мишени, расположенной на рабочем расстоянии исследователя. Поскольку исследователь также может оценить, насколько быстро меняется рефракционное состояние при переключении с фиксации вдаль на фиксацию вблизи, эту технику часто называют динамической ретиноскопией. Слабый аккомодационный ответ может указывать на необходимость гиперметропической коррекции или добавки для близи. Гипоаккомодация встречается чаще у детей с синдромом Дауна или церебральным параличом, чем в общей педиатрической популяции.
Noncycloplegic retinoscopy at near is a way to assess accommodation. In an emmetropic child with normal accommodation, the retinoscopic reflex will be close to neutralized if the child is focused appropriately on a near target located at the examiner’s working distance. Because the examiner can also assess how quickly the refractive state changes during a switch from far to near fixation, this technique is often termed dynamic retinoscopy. A poor accommodative response may indicate the need for hyperopic correction or a near- point add. Hypoaccommodation occurs more frequently in children with Down syndrome or ce re bral palsy than in the general pediatric population.
Тестирование полей зрения
Visual Field Testing
Поля зрения можно оценивать после того, как сформировалась зрительная фиксация (обычно к 4 месяцам жизни). Если предъявление периферической мишени в то время, когда ребенок фиксирует взгляд на интересной центральной мишени, вызывает саккаду в сторону периферической мишени, это указывает на наличие зрения в соответствующем гемиполе. Конфронтационные поля зрения могут быть приближенно оценены у детей, достаточно взрослых, чтобы идентифицировать или считать пальцы, помещенные в каждый периферический квадрант. Детей школьного возраста часто можно оценивать с помощью ручной или автоматизированной периметрии.
Visual fields can be assessed once visual fixation has developed (usually by 4 months of age). If the introduction of a peripheral target while the child is fixating on an in ter est ing central target induces a saccade toward the peripheral target, this indicates vision in the corresponding hemifield. Confrontation visual fields can be approximated in children old enough to identify or count fin gers placed in each peripheral quadrant. School- aged children can often be evaluated with manual or automated perimetry.
Тестирование зрачков
Pupil Testing
Зрачковый световой рефлекс не является надежно присутствующим до приблизительно 30 недель гестационного возраста. Зрачки новорожденных обычно миотичны и постепенно увеличиваются в размере до препубертатного периода. Точное тестирование зрачков у маленьких детей осложняется меньшим размером зрачка и трудностью контроля аккомодации. Оценку зрачков может облегчить тщательное наблюдение, легкий доступ к управлению комнатным освещением для обеспечения возможности непрерывного наблюдения во время изменения освещенности помещения, а также использование соответствующих мишеней для дистанционной фиксации. Цифровая фотография также может быть полезна для наблюдения и документирования размера и симметрии зрачков.
The pupillary light reflex is not reliably pre sent until approximately 30 weeks’ gestational age. Pupils are usually miotic in newborns and gradually increase in size until preado lescence. Accurate pupil testing in young children is complicated by the smaller pupil and difficulty controlling accommodation. Pupil evaluation can be facilitated by careful observation, easily accessible control of room lights to allow continued observation dur ing changes in room illumination, and the use of appropriate distance-fixation targets. Digital photography can also be useful for observing and documenting pupil size and symmetry.
Тест Брюкнера
Brückner Test
При тесте Брюкнера с помощью прямого офтальмоскопа одновременно получают красный рефлекс в обоих глазах (рис. 1-4). Фовеация нити офтальмоскопа ослабляет красный рефлекс. При наличии косоглазия отклоненный глаз будет иметь более светлый и яркий рефлекс, чем фиксирующий глаз; помутнения сред и аномалии рефракции также могут вызывать неравномерный красный рефлекс. Также можно оценить положение роговичных световых рефлексов. Этот тест часто используется врачами первичного звена для скрининга нарушений зрения.
In the Brückner test, the direct ophthalmoscope is used to obtain a red reflex si mul ta neously in both eyes (Fig 1-4). Foveation of the ophthalmoscope filament dims the red reflex. If strabismus is pre sent, the deviated eye will have a lighter and brighter reflex than the fixating eye; media opacities and refractive errors can also cause unequal red reflexes. The positions of the corneal light reflexes can also be assessed. This test is often used by primary care prac ti tion ers to screen for vision disorders.
Рисунок 1-4 Тест Брюкнера. A, Симметричный красный рефлекс. B, Асимметричный красный рефлекс вследствие анизометропии. C, Асимметричный красный рефлекс, отсутствующий в левом глазу из-за катаракты. D, Асимметричный красный рефлекс, более яркий в отклоненном правом глазу вследствие косоглазия. (Адаптировано из Mae Millicent W. Peterseim, MD. Childhood Vision Screening. Focal Points: Clinical Practice Perspectives. American Academy of Ophthalmology; 2018, Module 4. Предоставлено Alfred G. Smith, MD, ©1991.)
Figure 1-4 Brückner test. A, Symmetric red reflex. B, Asymmetric red reflex due to anisometropia. C, Asymmetric red reflex, absent in the left eye due to cataract. D, Asymmetric red reflex, brighter in the deviated right eye due to strabismus. (Adapted from Mae Millicent W. Peterseim, MD. Childhood Vision Screening. Focal Points: Clinical Practice Perspectives. American Acad emy of Ophthalmology; 2018, Module 4. Courtesy of Alfred G. Smith, MD, ©1991.)