Фотоабляционные лазеры можно разделить на лазеры с широким лучом (broad-beam lasers), сканирующие щелевые лазеры (scanning-slit lasers) и лазеры с перемещаемым пятном (flying spot lasers). Лазеры с широким лучом имеют лучи большего диаметра и более низкую частоту повторения импульсов; они используют оптику или зеркала для создания гладкого и гомогенного многомодового лазерного луча диаметром до приблизительно 7 мм. Эти лазеры обладают очень высокой энергией на импульс и требуют небольшого количества импульсов для абляции роговицы. Сканирующие щелевые лазеры генерируют узкощелевой лазерный луч, который сканируется по поверхности ткани для изменения профиля фотоабляции, тем самым улучшая гладкость абляционной роговицы и позволяя создавать зоны абляции большего диаметра. Лазеры с перемещаемым пятном используют лучи меньшего диаметра (приблизительно 0,5–2,0 мм), которые сканируются с более высокой частотой повторения; они требуют использования механизма трекинга для точного нанесения желаемого паттерна абляции. Лазеры с широким лучом и некоторые сканирующие щелевые лазеры требуют использования механической ирисовой диафрагмы или абляционной маски для создания желаемой формы в роговице, тогда как остальные сканирующие щелевые лазеры и лазеры с перемещаемым пятном используют паттерн, проецируемый на поверхность, для направления профиля абляции без использования маски. Большинство эксимерных лазеров в текущей клинической практике используют ту или иную форму переменного или перемещаемого пятна профиля абляции.

Поскольку профили традиционного лазерного лечения имеют узкие зоны смешивания и создают более сплюснутую форму роговицы после коррекции миопии, они, вероятно, вызывают определенную степень аберраций высшего порядка, особенно сферическую аберрацию и кому. Эти аберрации возникают из-за того, что кривизна роговицы отклоняется более периферически по отношению к лазерным импульсам, исходящим из центрального положения; таким образом, импульсы, попадающие на периферию роговицы, относительно менее эффективны, чем центральные импульсы.

Волново-оптимизированная лазерная абляция улучшает послеоперационную форму роговицы, учитывая ее кривизну и увеличивая количество периферических импульсов; этот подход минимизирует индукцию аберраций высшего порядка и часто приводит к лучшему качеству зрения и уменьшению проблем с ночным зрением, поскольку поддерживает более пролатную форму роговицы. Как и при традиционных процедурах, для программирования волново-оптимизированной лазерной абляции используется только рефракция пациента. Эта технология не направлена непосредственно на устранение уже существующих аберраций высшего порядка; однако недавние исследования показали, что у подавляющего большинства пациентов нет существенных предоперационных аберраций высшего порядка. Она также обладает преимуществами в виде большей скорости по сравнению с технологией с волновым наведением и позволяет избежать дополнительных затрат на аберрометр.

При волново-направляемой лазерной абляции информация, полученная с помощью аберрометра с волновым сенсором (который количественно определяет аберрации), передается электронным способом на лечебный лазер для программирования абляции. Этот процесс отличается от традиционного лечения эксимерным лазером и волново-оптимизированного лазерного лечения, при которых для программирования лазерной абляции используется только субъективная рефракция. Волново-направляемый лазер предназначен для лечения как аберраций низшего порядка (т. е. миопии или гиперметропии и/или астигматизма), так и аберраций высшего порядка путем применения сложных паттернов абляции к роговице для коррекции волновых отклонений. Коррекция аберраций высшего порядка требует нерадиально-симметричных паттернов абляции, которые часто значительно меньше по величине, чем абляции, необходимые для коррекции дефокуса и астигматизма.

Разница между желаемой и фактической волной используется для создания трехмерной карты планируемой абляции. Требуется точная регистрация, чтобы гарантировать, что абляция, фактически доставляемая на роговицу, соответствует намеченному паттерну. Такая регистрация достигается путем использования меток на лимбе перед получением волновых паттернов или путем использования регистрации радужки, которая сопоставляет контрольные точки в естественном рисунке радужки для компенсации циклоторсии и смещения центра зрачка. Затем волново-направляемый лазер использует систему трекинга зрачка, которая помогает поддерживать центрирование во время лечения и позволяет точно доставлять индивидуальный профиль абляции. Другим потенциальным преимуществом является то, что планируемое лазерное лечение передается непосредственно с аберрометра и не требует ручного ввода, что помогает избежать ошибок транскрипции.

Результаты как для волново-оптимизированных, так и для волново-направляемых абляций при миопии, гиперметропии и астигматизме являются отличными: более 90% глаз достигают 20/40 или лучшей некорригированной остроты зрения вдаль (UDVA). Хотя большинство параметров остроты зрения схожи при традиционном и индивидуализированном лечении (включая как волново-оптимизированное, так и волново-направляемое лечение), большинство последних отчетов демонстрируют улучшение качества зрения при использовании индивидуализированных профилей лечения. Результаты волново-оптимизированного лечения аналогичны результатам волново-направляемого лечения для большинства пациентов, за исключением тех, у кого имеются существенные предоперационные аберрации высшего порядка.

Miraftab M, Seyedian MA, Hashemi H. Wavefront-guided vs. wavefront-optimized LASIK: рандомизированное клиническое исследование со сравнением контралатеральных глаз. J Refract Surg. 2011;27(4):245–250.

Perez-­Straziota CE, Randleman JB, Stulting RD. Острота зрения и аберрации высшего порядка при использовании волнового (wavefront-guided) и оптимизированного волнового (wavefront-optimized) лазерного in situ кератомилеоза. J Cataract Refract Surg. 2010;36(3):437–441.

Топографически-­guided (TG) лазеры по своей концепции схожи с wavefront-­guided лазерами, однако при TG лазерных абляциях используются данные рефракции и топографии роговицы, а не wavefront-данные всего глаза. TG абляции успешно применяются для регуляризации роговицы и улучшения зрения у пациентов с децентрированной абляцией, малой оптической зоной и неровной поверхностью роговицы. В настоящее время TG лазер одобрен также для проведения абляций в глазах с нормальной роговицей. Анализ зрительных результатов, представленных в FDA для 249 миопических глаз с астигматизмом или без него, подвергшихся TG лазерной абляции с использованием одной системы, показал отличные результаты с точки зрения безопасности, эффективности, точности и стабильности. После операции у 93% глаз UDVA составляла 20/20 или лучше, а у 95% сферический эквивалент при манопической рефракции находился в пределах ±0.5 D от эмметропии. Через 6 месяцев после операции было обнаружено значительное увеличение мезопической (41.3%) и фотопической (31.9%) контрастной чувствительности.