Рефракционная хирургия. BCSC, раздел 13 (2021–2022)

Методы разрезов

Incisional Techniques

Разрезы, перпендикулярные поверхности роговицы, изменяют ее форму в зависимости от направления, глубины, расположения, длины и количества разрезов (см. Главу 3). Все разрезы вызывают локальное уплощение роговицы. Радиальные разрезы приводят к уплощению как в меридиане разреза, так и в меридиане 90^° от него. Тангенциальные (дугообразные или линейные) разрезы приводят к уплощению в меридиане разреза и увеличению кривизны в меридиане 90^° от него, что может быть равно или меньше величины уменьшения в первичном меридиане (Рис 1-20); это явление известно как сопряжение (см. Главу 3, Рис 3-3). Уменьшение оптической зоны радиальных разрезов усиливает их эффект; аналогичным образом, размещение тангенциальных разрезов ближе к зрительной оси увеличивает эффект, так же как и увеличение длины тангенциального разреза до 3 циферблатного часа.

Incisions perpendicular to the corneal surface alter its shape, depending on the direction, depth, location, length, and number of incisions (see Chapter 3). All incisions cause a local flattening of the cornea. Radial incisions lead to flattening in both the meridian of the incision and the one 90^° away. Tangential (arcuate or linear) incisions lead to flattening in the meridian of the incision and steepening in the meridian 90^° away that may be equal to or less than the magnitude of the decrease in the primary meridian (Fig 1-20); this phenomenon is known as coupling (see Chapter 3, Fig 3-3). Reducing the optical zone of radial incisions increases their effect; similarly, placing tangential incisions closer to the visual axis increases the effect, as does increasing the length of a tangential incision, up to 3 clock-hours.

Для достижения оптимального эффекта разрез должен составлять 85%–90% от глубины, чтобы сохранить интактную заднюю ламеллу и максимальный передний прогиб других ламелл. Номограммы для количества разрезов и размера оптической зоны могут быть рассчитаны с использованием метода конечных элементов, но хирургические номограммы обычно создаются эмпирическим путем (например, см. Главу 3, Таблицу 3-1). Важными переменными для радиальной и астигматической хирургии являются возраст пациента, а также количество, глубина и длина разрезов. Тот же разрез оказывает бóльший эффект у пожилых пациентов, чем у молодых. IOP и предоперационная кривизна роговицы не являются значимыми предикторами эффекта.

For optimum effect, an incision should be 85%–90% deep to retain an intact posterior lamella and maximum anterior bowing of the other lamellae. Nomograms for the number of incisions and optical zone size can be calculated using finite element analysis, but sur gical nomograms are typically generated empirically (eg, see Chapter 3, Table 3-1). The important variables for radial and astigmatic surgery include patient age and the number, depth, and length of incisions. The same incision has greater effect in older patients than it does in younger patients. IOP and preoperative corneal curvature are not significant predictors of effect.

Технологические разработки привели к использованию фемтосекундных лазеров для выполнения дугообразных разрезов. Расширенные возможности визуализации позволяют выполнять астигматическую или дугообразную кератотомию (AK), проводимую с помощью фемтосекундного лазера, с точным определением длины дуги, глубины и локализации (Video 1-1). Внедрение технологии регистрации радужной оболочки позволяет компенсировать циклоторсию и способствует точному размещению разрезов AK на намеченном меридиане. Было документально подтверждено, что AK с помощью фемтосекундного лазера обеспечивает хорошие результаты с низким риском расхождения раны или перфорации роговицы.

Technological developments have led to the use of femtosecond lasers for making arcuate incisions. Advanced imaging capabilities allow creation of femtosecond laser–assisted astig matic or arcuate keratotomy (AK) with precise arc length, depth, and location (Video 1-1). Incorporation of iris registration technology allows cyclotorsion compensation and facilitates accurate placement of AK incisions on the intended meridian. Femtosecond laser–assisted AKs have been documented to yield good outcomes with low risks of wound dehiscence or corneal perforation.

VIDEO 1-1 Фемтосекундная лазерная астигматическая кератотомия после проникающей кератопластики.

VIDEO 1-1 Femtosecond laser astigmatic keratotomy post–penetrating keratoplasty.

Предоставлено Karolinne Maia Rocha, MD, PhD.

Courtesy of Karolinne Maia Rocha, MD, PhD.

Рисунок 1-20 Схематические диаграммы разрезов, используемых при астигматической кератотомии. Уплощение индуцируется по оси разрезов (в данном случае при $ 90^{\circ} $), а кручение — в направлении $ 90^{\circ} $ от разрезов (в данном случае при $ 180^{\circ} $). (Иллюстрации Cyndie C. H. Wooley.)

Figure 1-20 Schematic diagrams of incisions used in astigmatic keratotomy. Flattening is induced in the axis of the incisions (at $ 90^{\circ} $ in this case), and steepening is induced $ 90^{\circ} $ away from the incisions (at $ 180^{\circ} $ in this case). (Illustrations by Cyndie C. H. Wooley.)

Дугообразные

Arcuate

Тангенциальные

Tangential

Лимбальные расслабляющие разрезы

Limbal relaxing incisions

Chan TC, Cheng GP, Wang Z, Tham CC, Woo VC, Jhanji V. Векторный анализ астигматизма роговицы после комбинированной фемтосекундной факоэмульсификации и дугообразной кератотомии. Am J Ophthalmol. 2015;160(2):250–255.e252.

Chan TC, Cheng GP, Wang Z, Tham CC, Woo VC, Jhanji V. Vector analysis of corneal astigmatism after combined femtosecond-assisted phacoemulsification and arcuate keratotomy. Am J Ophthalmol. 2015;160(2):250–255.e252.

Chang JSM. Femtosecond laser-assisted astigmatic keratotomy: a review. Eye Vis (Lond). 2018;5:6.

Rowsey JJ. Ten caveats in keratorefractive surgery. Ophthalmology. 1983;90(2):148–155.

Visco DM, Bedi R, Packer M. Femtosecond laser-assisted arcuate keratotomy at the time of cataract surgery for the management of preexisting astigmatism [published correction appears in J Cataract Refract Surg. 2020;46(4):658]. J Cataract Refract Surg. 2019;45(12):1762–1769.

Методы добавления или удаления ткани

Tissue Addition or Subtraction Techniques

За исключением методов лазерной абляции (обсуждаемых в разделе «Лазерная биофизика»), ламеллярные процедуры, изменяющие форму роговицы путем добавления или удаления ткани, представляют преимущественно исторический интерес. Кератомилезис для лечения миопии был разработан Barraquer как «вырезание» передней поверхности роговицы. Он определяется как метод изменения сферической или меридиональной поверхности здоровой роговицы путем удаления ткани. Эпикератопластика (иногда называемая эпикератофакией) предполагает добавление к поверхности роговицы прецизионно выточенного лентикулы из донорской ткани для индукции гиперметропических или миопических изменений. Кератофакия требует добавления тканевой лентикулы или синтетического инлая интрастромально.

With the exception of laser ablation techniques (discussed in the section Laser Biophys ics), lamellar procedures that alter corneal shape through tissue addition or subtraction are primarily of historical interest. Keratomileusis for myopia was originated by Barraquer as “carving” of the anterior surface of the cornea. It is defined as a method to modify the spherical or meridional surface of a healthy cornea by tissue subtraction. Epikeratoplasty (sometimes called epikeratophakia) adds a precision-lathed lenticule of donor tissue to the corneal surface to induce hyperopic or myopic changes. Keratophakia requires the addi tion of a tissue lenticule or synthetic inlay intrastromally.

Однако наблюдается возобновление интереса к удалению ткани как способу лечения рефракционных нарушений без использования эксимерного лазера. Эти современные процедуры — называемые refractive lenticule extraction (ReLEx), femtosecond lenticule extraction (FLEx) и small-incision lenticule extraction (SMILE) — *используют фемтосекундный лазер для иссечения интрастромальной лентикулы и тем самым изменения кривизны роговицы.

However, there is renewed interest in tissue subtraction as a way to treat refractive error without excimer laser ablation. These current procedures—called refractive lenticule extraction (ReLEx), femtosecond lenticule extraction (FLEx), and small-incision lenticule *extraction (SMILE)—*use a femtosecond laser to excise an intrastromal lenticule and thus alter the corneal curvature.

Методы добавления аллопластического материала

Alloplastic Material Addition Techniques

Форма роговицы может быть изменена путем добавления аллопластического материала, такого как гидрогель, на поверхность или в строму роговицы для изменения передней формы или показателя преломления роговицы. Например, 2 сегмента интрастромального роговичного кольца могут быть помещены в 2 кармана в строме для прямого изменения контура поверхности в соответствии с профилем и расположением отдельных сегментов (Рис 1-21; см. также BCSC Section 8, External Disease and Cornea).

The shape of the cornea can be altered by adding alloplastic material such as hydrogel on the surface or in the corneal stroma to modify the anterior shape or refractive index of the cornea. For example, the 2 arc segments of an intrastromal corneal ring can be placed in 2 pockets of the stroma to directly reshape the surface contour according to the profile and location of the individual segments (Fig 1-21; see also BCSC Section 8, External Disease and Cornea).

Рисунок 1-21 Схематические иллюстрации, показывающие размещение сегментов интрастромального роговичного кольца. (Иллюстрации Jeanne Koelling.)

Figure 1-21 Schematic illustrations showing placement of intrastromal corneal ring segments. (Illustrations by Jeanne Koelling.)

Другой тип инлая, который изменяет оптическую функцию за счет эффекта малой апертуры, был одобрен для лечения пресбиопии в 2015 году. Хотя другие типы роговичных инлаев и онлеев изучались для лечения пресбиопии, исследования были остановлены; в одном случае одобренный продукт был отозван с рынка из-за высокой частоты помутнения роговицы. Для дальнейшего обсуждения см. Главу 10.

A different type of inlay, which alters optical function by means of a small-aperture effect, was approved for treatment of presbyopia in 2015. Although other styles of corneal inlays and onlays have been investigated for presbyopia, studies were halted; in one case, an approved product was withdrawn from the market because of high rates of corneal haze. For further discussion, see Chapter 10.