III. Глаукома смешанного механизма
III. Combined-Mechanism Glaucoma
ACIOL = интраокулярная линза передней камеры; CRVO = окклюзия центральной вены сетчатки; IOP = внутриглазное давление (ВГД); PAS = периферические передние синехии (ШИК); PRP = панретинальная фотокоагуляция; RBCs = эритроциты; TM = трабекулярная сеть (ТМ); VEGF = сосудистый эндотелиальный фактор роста.
ACIOL = anterior chamber intraocular lens; CRVO = central ret i nal vein occlusion; IOP = intraocular pressure; PAS = peripheral anterior synechiae; PRP = panret i nal photocoagulation; RBCs = red blood cells; TM = trabecular meshwork; VEGF = vascular endothelial growth factor.
aДетские глаукомы рассматриваются в главе 11.
aFor childhood glaucomas, see Chapter 11.
bМеханизм первичного закрытия угла обычно включает зрачковый блок. Конфигурация и синдром плоской радужки (plateau iris), как правило, также сопровождаются той или иной степенью зрачкового блока. Эти состояния можно надёжно диагностировать только после иридотомии (см. главу 9).
bThe mechanism of primary angle closure usually involves pupillary block. Plateau iris configuration and syndrome are also usually accompanied by some degree of pupillary block. Those conditions can only be reliably diagnosed after an iridotomy is performed (see Chapter 9).
cФакоморфическая глаукома может быть вызвана как зрачковым блоком, так и механизмами, не связанными со зрачковым блоком.
cPhacomorphic glaucoma can be caused by pupillary block and non– pupillary block mechanisms.
Повышение IOP / внутриглазное давление выявляется при клиническом осмотре; и повышение IOP / внутриглазное давление, если оно присутствует, не может быть связано с применением кортикостероидов. OAG классифицируется как вторичная, когда выявлена патология, которая, предположительно, играет роль в патогенезе глаукомы.
IOP elevation is seen on clinical examination; and IOP elevation, if pre sent, cannot be attributed to the use of corticosteroids. OAG is classified as secondary when an abnormality is identified that has a putative role in the pathogenesis of the glaucoma.
Считается, что в глазах с POAG и повышенным IOP / внутриглазное давление этиологией обструкции оттока является патология экстрацеллюлярного матрикса трабекулярной сети и трабекулярных клеток в юкстаканаликулярной области или нарушение функции эндотелиальных клеток, выстилающих внутреннюю стенку канала Шлемма (см. главу 2). Термин глаукома с нормальным давлением часто используется для глаз с POAG без известного повышения IOP / внутриглазное давление. Концептуальная основа этого разграничения и самой терминологии является спорной и более подробно обсуждается в главе 7.
In eyes that have POAG with elevated IOP, the etiology of the outflow obstruction is thought to be an abnormality in the extracellular matrix of the trabecular meshwork and in trabecular cells in the juxtacanalicular region or an abnormality in the function of the endothelial cells lining the inner wall of Schlemm canal (see Chapter 2). The term normaltension glaucoma is often used for eyes with POAG without known IOP elevation. The conceptual basis for this distinction and for the terminology itself is controversial and is discussed in greater detail in Chapter 7.
Закрытие угла
Angle closure
При закрытии угла периферическая часть радужки частично или полностью обструктурирует трабекулярную сеть. Обструкция может быть вызвана либо аппозиционным иридотрабекулярным контактом, либо спайками, известными как периферические передние синехии (ШИК), между радужкой и трабекулярной сетью. Когда закрытие угла присутствует в сочетании с глаукоматозной оптической нейропатией, это известно как закрытоугольная глаукома. Закрытие угла классифицируется как первичное при отсутствии основного заболевания, объясняющего механизм иридотрабекулярного контакта, или как вторичное, когда закрытие угла может быть обусловлено определенными патологическими процессами (см. таблицу 1-1). В глобальном масштабе первичное закрытие угла является серьезной проблемой общественного здравоохранения.
In angle closure, the peripheral iris partially or completely obstructs the trabecular meshwork. The obstruction may be caused either by appositional iridotrabecular contact or by adhesions, known as peripheral anterior synechiae (PAS), between the iris and the trabecular meshwork. When angle closure is pre sent in association with glaucomatous optic neuropathy, it is known as angle- closure glaucoma. Angle closure is classified as primary in the absence of an under lying disorder to explain the mechanism of iridotrabecular contact or secondary when the angle closure can be attributed to certain disease pro cesses (see Table 1-1). Globally, primary angle closure is a major public health prob lem.
Нормальный ток водянистой влаги в переднем сегменте показан на рисунке 1-2A. При первичном закрытии угла (а также при некоторых формах вторичного закрытия угла) ток водянистой влаги из задней камеры в переднюю обструктурирован на уровне зрачка (рис. 1-2B). Возникающий градиент давления толкает периферическую часть радужки вперед, в угол передней камеры. Это известно как закрытие угла вследствие зрачкового блока.
Normal aqueous humor flow in the anterior segment is illustrated in Figure 1-2A. In primary angle closure (and in some forms of secondary angle closure), the flow of aqueous humor from the posterior to the anterior chamber is obstructed at the pupil (Fig 1-2B). The resulting pressure gradient pushes the peripheral iris forward into the anterior chamber angle. This is known as pupillary block angle closure.
При некоторых формах вторичного закрытия угла и при «плато радужки» периферическая часть радужки или весь интерфейс «хрусталик-радужка» смещаются вперед, сужая иридокорнеальный угол (см. главу 9 данного тома). Это может быть результатом патологии цилиарного тела, опухолей заднего сегмента, кровоизлияния или других причин, описанных в главе 10. При других формах вторичного закрытия угла периферическая часть радужки притягивается вперед, обычно за счет сокращения клеточной, фибрососудистой или воспалительной мембраны. Эти состояния называются закрытием угла без зрачкового блока.
In some forms of secondary angle closure and in plateau iris, the peripheral iris or the entire lens– iris interface is pushed forward, narrowing the iridocorneal angle (see Chapter 9 in this volume). This can result from an abnormality of the ciliary body, posterior segment tumors, hemorrhage, or other causes described in Chapter 10. In other forms of secondary angle closure, the peripheral iris is pulled forward, typically by contraction of a cellular, fibrovascular, or inflammatory membrane. These conditions are called non– pupillary block angle closure.
Рисунок 1-2 Ток водянистой влаги. A, Нормальный ток водянистой влаги из задней камеры через зрачок в переднюю камеру. Водянистая влага покидает глаз двумя путями в иридокорнеальном угле: через трабекулярную сеть и увеосклеральный путь. B, При первичном закрытии угла вследствие зрачкового блока ток влаги через зрачок обструктурирован, что приводит к положительному градиенту давления между задней и передней камерами, смещению периферической части радужки вперед и закрытию угла передней камеры. (Иллюстрация Марка Миллера.)
Figure 1-2 Aqueous humor flow. A, Normal flow of aqueous humor from the posterior chamber, through the pupil, and into the anterior chamber. Aqueous humor exits the eye through 2 pathways in the iridocorneal angle: the trabecular meshwork and the uveoscleral pathway. B, In primary angle closure due to pupillary block, the flow of aqueous through the pupil is obstructed, resulting in a positive pressure gradient between the posterior and anterior chambers, anterior displacement of the peripheral iris, and closure of the anterior chamber angle. (Illustration by Mark Miller.)
Смешанный механизм
Combined mechanism
Глаукома со смешанным механизмом относится к состоянию, при котором в глазу с глаукомной оптической нейропатией, в котором было успешно проведено лечение закрытия угла с помощью лазерной иридотомии или удаления хрусталика, продолжает наблюдаться снижение облегчения оттока и повышенное IOP / внутриглазное давление в отсутствие ШИК. Этот термин также может использоваться, когда вторичные причины глаукомы играют роль в процессе заболевания в глазу с ранее диагностированной POAG или первичной закрытоугольной глаукомой, например, когда у пациента с POAG развивается окклюзия центральной вены сетчатки и последующая неоваскулярная глаукома. Повышение IOP / внутриглазное давление, связанное с увеитом, может происходить вследствие сочетания механизмов, включая воспаление трабекулярной сети, повышение вязкости водянистой влаги из-за присутствия клеток и белка, применение кортикостероидов и наличие ШИК.
Combined- mechanism glaucoma refers to the condition in which an eye with glaucomatous optic neuropathy that has under gone successful treatment for angle closure with either laser iridotomy or removal of the crystalline lens continues to demonstrate reduced outflow fa cil ity and elevated IOP in the absence of PAS. This term can also be used when secondary causes of glaucoma play a role in the disease pro cess in an eye with previously diagnosed POAG or primary angle-closure glaucoma, for example, when a patient with POAG develops a central ret i nal vein occlusion and subsequent neovascular glaucoma. IOP elevation associated with uveitis may occur due to a combination of mechanisms, including inflammation of the trabecular meshwork, increased viscosity of aqueous humor due to the presence of cells and protein, corticosteroid use, and the presence of PAS.
Эпидемиология
Epidemiology
Являясь ведущей причиной необратимой слепоты в мире, глаукома представляет собой значительную проблему общественного здравоохранения. По оценкам, к 2020 году примерно 80 миллионов человек во всем мире будут страдать глаукомой, при этом 11,2 миллиона станут двусторонне слепыми в результате этого. Метаанализ показал, что глобальная распространенность составляет около 3,5% в популяции в возрасте 40–80 лет. Поскольку пожилой возраст является основным фактором риска развития глаукомы, а ожидаемая продолжительность жизни в большинстве популяций увеличивается, ожидается, что в ближайшие десятилетия распространенность глаукомы резко возрастет. (Примечание: доверительные интервалы для расчетных значений распространенности и заболеваемости в этой главе опущены.)
As the leading cause of irreversible blindness in the world, glaucoma poses a significant public health prob lem. It has been estimated that by 2020, approximately 80 million people worldwide will have glaucoma, with 11.2 million bilaterally blind as a result. A meta- analysis estimated that the global prevalence is about 3.5% in the population aged 40–80 years. Because older age is a major risk factor for glaucoma and because life expectancies are increasing in most populations, the prevalence of glaucoma is expected to increase sharply in the coming de cades. (Note: The confidence intervals have been omitted around the estimated prevalence and incidence values in this chapter.)
Bourne RR, Taylor HR, Flaxman SR, et al. Number of people blind or visually impaired by glaucoma worldwide and in world regions 1990–2010: a meta-analysis. PLoS One. 2016;11(10):e0162229. Tham YC, Li S, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121(11):2081–2090.
Bourne RR, Taylor HR, Flaxman SR, et al. Number of people blind or visually impaired by glaucoma worldwide and in world regions 1990–2010: a meta- analysis. PLoS One. 2016;11(10):e0162229. Tham YC, Li S, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121(11):2081–2090.
Первичная открытоугольная глаукома
Primary Open- Angle Glaucoma
Распространенность и заболеваемость
Prevalence and incidence
Распространенность (общее количество лиц с заболеванием в определенный момент времени) и заболеваемость (количество новых случаев, развивающихся в определенный период) POAG значительно варьируют в популяционных выборках из-за различий в этническом и расовом представительстве (Рис. 1-3). В исследовании Baltimore Eye Survey распространенность POAG среди лиц европеоидной расы варьировала от 0.9% в возрасте 40–49 лет до 2.2% в возрасте ≥80 лет, тогда как распространенность среди лиц негроидной расы составила от 1.2% до 11.3% соответственно. Общая популяционная распространенность была в 4–5 раз выше у лиц негроидной расы, чем у лиц европеоидной расы.
The prevalence (total number of individuals with a disease at a specific time) and incidence (number of new cases that develop during a specific period) of POAG vary widely across population- based samples owing to differences in ethnic and racial repre sen ta tion (Fig 1-3). In the Baltimore Eye Survey, the prevalence of POAG among white individuals ranged from 0.9% in those aged 40–49 years to 2.2% in those aged ≥80 years, whereas the prevalence among black individuals ranged from 1.2% to 11.3%, respectively. The overall population-based prevalence was 4–5 times higher among black individuals than white individuals.
В исследовании Rotterdam Study, лонгитюдном популяционном исследовании жителей Северной Европы, наблюдаемая распространенность составила 1,1% среди субъектов ≥55 лет. В той же когорте исследования риск развития глаукомы через 10 лет составил 2,8%. Как в Baltimore Eye Survey, так и в Rotterdam Study половина субъектов с глаукомой не знали о своем диагнозе.
In the Rotterdam Study, a longitudinal population- based study of northern Eu ro pe ans, the observed prevalence was 1.1% among subjects ≥55 years of age. In the same study cohort, the incident risk of developing glaucoma at 10 years was 2.8%. In both the Baltimore Eye Survey and the Rotterdam Study, half of the subjects with glaucoma were unaware of their diagnosis.
Рисунок 1-3 Распространенность первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от возраста и этнической принадлежности. (Предоставлено Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121[11]:2081–2090.)
Figure 1-3 The prevalence of primary open-angle glaucoma as a function of age and ethnicity. (Courtesy of Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta- analysis. Ophthalmology. 2014;121[11]:2081–2090.)
Распространенность глаукомы в исследовании Barbados Eye Study (преимущественно афро-карибская популяция) составила 7% у лиц ≥40 лет, а 4-летняя заболеваемость глаукомой составила 2,2%. Опять же, было установлено, что пожилой возраст является основным фактором риска распространенности и заболеваемости глаукомой.
The prevalence of glaucoma in the Barbados Eye Study (a predominantly African Ca rib bean population) was 7% in individuals ≥40 years, and the 4- year incidence of glaucoma was 2.2%. Again, older age was found to be a major risk factor for the prevalence and incidence of glaucoma.
Наблюдаемая распространенность OAG в исследовании Los Angeles Latino Eye Survey (LALES), лонгитюдном популяционном исследовании латиноамериканцев (преимущественно мексиканского происхождения) ≥40 лет, составила 4.7%, при этом 75% не знали о своем диагнозе на исходном этапе. Распространенность среди лиц в возрасте 80 лет и старше составила почти 22%. 4-летний показатель заболеваемости OAG составил 2.3%.
The observed prevalence of OAG in the Los Angeles Latino Eye Survey (LALES), a longitudinal population- based study of Latinos (mostly Mexican ancestry) ≥40 years of age, was 4.7%, with 75% unaware of their diagnosis at baseline. The prevalence among those 80 years or older was nearly 22%. The 4- year incidence rate of OAG was 2.3%.