Основная ветвь CN VII выходит из шило-сосцевидного отверстия сразу за шиловидным отростком у основания сосцевидного отростка. Экстракраниальный ствол нерва проходит между поверхностной и глубокой долями околоушной железы, где делится на 2 стволы: верхний височно-лицевой и меньший нижний шейно-лицевой. Эти обычно разделяются на 5 основных субветвей:
The main branch of CN VII exits the stylomastoid foramen just behind the styloid process at the base of the mastoid. The extracranial trunk of the nerve passes between the superficial and deep lobes of the parotid gland, where it divides into 2 trunks: the temporo facial superiorly and the smaller cervicofacial inferiorly. These usually divide into 5 major sub-branches:
височную
temporal
скуловую
zygomatic
щечную
buccal
нижнечелюстную
mandibular
шейную
cervical
Височная и скуловая ветви латерально иннервируют круговые мышцы глаза. Подглазничная и щечная ветви также могут в разной степени участвовать в иннервации нижней части круговой мышцы (см. рис. 1-44). Офтальмологи иногда обеспокоены возможностью повреждения ветвей CN VII, особенно при проведении биопсии височной артерии или во время орбитальных или слезных операций.
The temporal and zygomatic branches laterally innervate the orbicularis oculi mus cles. Infraorbital and buccal branches may also variably contribute to the inferior orbicu laris (see Fig 1-44). Ophthalmologists are sometimes concerned about encountering branches of CN VII, particularly when performing a temporal artery biopsy or during orbital or lacrimal surgery.
Веки
Eyelids
Мышцы век разделены на 2 компонента: орбитальный (отвечающий за форсированное закрытие) и пальпебральный. Пальпебральные мышцы далее разделяются на претарзальные (преимущественно промежуточные быстросокращающиеся волокна, отвечающие за нормальное мигание) и пресептальные мышцы. Это разделение происходит на уровне складки верхнего века, примерно в 6–7 мм выше края века. Складка верхнего века представляет собой места прикрепления апоневроза леватора к претарзальной круговой мышце и коже. Закрытие век характеризуется повышенной активностью круговой мышцы и торможением мышцы, поднимающей верхнее веко (levator palpebrae superioris). Баланс тонической активности круговой мышцы и активной работы леватора определяет степень открытости века.
The muscles of the eyelids are divided into 2 components: orbital (responsible for forced closure) and palpebral. The palpebral muscles are further separated into pretarsal (pre dominantly intermediate fast-twitch fibers responsible for normal blinks) and preseptal muscles. This separation occurs at the upper eyelid crease, approximately 6–7 mm above the eyelid margin. The upper eyelid crease represents the attachments of the levator apo neurosis to the pretarsal orbicularis muscle and skin. Closure of the eyelids is marked by increased activity of the orbicularis muscle and inhibition of the levator palpebrae supe rioris muscle. The balance of tonic orbicularis and active levator activity determines the amount of eyelid opening.
Для обсуждения патологий век, встречающихся в нейроофтальмологической практике, см. главу 12. Для дальнейшего обсуждения анатомии век, включая иллюстрации, см. BCSC Раздел 7, «Oculofacial Plastic and Orbital Surgery».
For discussion of eyelid abnormalities encountered in neuro-ophthalmic practice, see Chapter 12. For further discussion of eyelid anatomy, including illustrations, see BCSC Section 7, Oculofacial Plastic and Orbital Surgery.
Harnsberger HR, Osborn AG, MacDonald AJ, Ross JS. Diagnostic and Surgical Imaging
Harnsberger HR, Osborn AG, MacDonald AJ, Ross JS. Diagnostic and Surgical Imaging
Anatomy: Brain, Head & Neck, Spine. Amirsys Inc; 2009.
Anatomy: Brain, Head & Neck, Spine. Amirsys Inc; 2009.
Окулярные вегетативные пути
Ocular Autonomic Pathways
Слезная функция регулируется ветвями парасимпатической системы, тогда как размер зрачка контролируется балансом между иннервацией симпатическими волокнами мышц-дилататоров радужки и иннервацией парасимпатическими волокнами сфинктеров радужки. Дополнительные ретракторные мышцы, включая мышцу Мюллера в верхнем веке, получают симпатическую иннервацию.
Lacrimal function is governed by branches of the parasympathetic system, whereas pupil size is controlled by a balance between innervation of the sympathetic fibers to the iris dilator muscles and innervation of the parasympathetic fibers to the iris sphincter mus cles. The accessory retractor muscles, including Müller muscle in the upper eyelid, receive sympathetic innervation.
Симпатические пути
Sympathetic Pathways
Симпатическая активность берет начало в заднелатеральной области гипоталамуса, на которую влияют сигналы из лобной, сенсомоторной и затылочной коры, а также из лимбической системы (поясная извилина). На своем пути симпатические волокна, идущие к орбите, разделяются на сегменты первого, второго и третьего порядков (рис. 1-46). Аксоны, предназначенные для дилататоров зрачка и мышцы Мюллера, представляют собой сегмент первого порядка; вместе с другими симпатическими волокнами они спускаются поверхностно в антеромедиальном столбе через ствол мозга к спинному мозгу. В шейном отделе спинного мозга симпатические волокна продолжаются в интермедиолатеральном столбе. От шейного уровня C8 до верхнего грудного уровня T2 симпатические волокна, идущие к орбите, образуют синапсы в цилиоспинальном центре Баджа-Уоллера.
Sympathetic activity originates in the posterolateral region of the hypothalamus, which is influenced by signals in the frontal, sensorimotor, and occipital cortex and in the limbic system (cingulate gyrus). Along their course, sympathetic fibers destined for the orbit are divided into first-, second-, and third-order segments (Fig 1-46). Axons destined for the dilator muscles of the pupil and Müller muscle represent the first-order segment; along with other sympathetic fibers, they descend superficially in the anteromedial column through the brainstem to the spinal cord. Within the cervical spinal cord, the sympathetic fibers con tinue in the intermediolateral column. From cervical level C8 to upper thoracic level T2, the sympathetic fibers destined for the orbit synapse in the ciliospinal center of Budge-Waller.
Постсинаптические волокна второго порядка выходят из спинного мозга через передние ветви C8, а также уровней T1 и T2, прежде чем присоединиться к паравертебральному симпатическому сплетению. Поднимаясь рострально, симпатический ствол проходит в передней петле ansa subclavia рядом с безымянной артерией справа и подключичной артерией слева непосредственно над верхушкой легкого. Эти волокна проходят через нижний и средний шейные ганглии и заканчиваются в верхнем шейном ганглии на уровне угла нижней челюсти (C2) и бифуркации сонной артерии. Постганглионарные волокна третьего порядка продолжаются в стенке бифуркированной сонной артерии. Симпатические волокна, иннервирующие потовые железы нижней части лица, следуют вдоль ECA.
The postsynaptic second-order fibers leave the spinal cord through the ventral rami of C8 and the T1 and T2 levels before joining the paravertebral sympathetic plexus. Ascending rostrally, the sympathetic chain passes in the anterior loop of the ansa subclavia proximate to the innominate artery on the right and the subclavian artery on the left just above the lung apex. These fibers pass through the inferior and middle cervical ganglia to terminate in the superior cervical ganglion, at the level of the angle of the jaw (C2) and the carotid ar tery bifurcation. The postganglionic third-order fibers continue in the wall of the bifurcated carotid. Sympathetic fibers innervating the sweat glands of the lower face follow the ECA.
Окулосимпатические волокна, предназначенные для зрачка, продолжаются вдоль ICA, входя в череп через сонный канал. Некоторые симпатические волокна отходят от сонной артерии при ее выходе из пирамидной кости, объединяясь с большим поверхностным скалистым нервом для формирования видианова нерва. Эти симпатические волокна идут параллельно парасимпатическим волокнам, идущим к слезной железе (см. рис. 1-45). В кавернозном синусе симпатические волокна, предназначенные для дилататоров, отходят от сонной артерии совместно с CN VI на несколько миллиметров. Далее, в кавернозном синусе, симпатические волокна присоединяются к носоресничной ветви CN V1. В верхушке орбиты волокна затем проходят через цилиарный ганглий (без образования синапсов). Вместе с носоресничной ветвью симпатические волокна достигают глазного яблока и следуют по длинным ресничным нервам к дилататорам зрачка. Дилататоры расположены непосредственно поверх заднего пигментного эпителия радужки, который продолжается периферически в виде непигментированного поверхностного слоя цилиарного тела. Миоэпителиальные клетки имеют толщину примерно 12.5 µm, с апикальной эпителиальной частью и базальной мышечной частью, ориентированной радиально в сторону зрачкового отверстия. Мышечные отростки заканчиваются периферически по отношению к сфинктеру. Периферически, у корня радужки, эти клетки переходят в пигментный эпителий цилиарного тела.
The oculosympathetic fibers destined for the pupil continue along the ICA, entering the cranium through the carotid canal. Some sympathetic fibers leave the carotid artery as it exits the petrous bone, combining with the greater superficial petrosal nerve to form the vidian nerve. These sympathetic fibers parallel the parasympathetic fibers to the lacrimal gland (see Fig 1-45). Within the cavernous sinus, sympathetic fibers destined for the dila tor muscles leave the carotid in conjunction with CN VI for a few millimeters. Further anteriorly in the cavernous sinus, the sympathetic fibers join the nasociliary branch of CN V1. In the orbital apex, the fibers then pass through the ciliary ganglion (without synapsing). Along with the nasociliary branch, the sympathetic fibers reach the globe and travel with the long ciliary nerves to the dilator muscles of the pupil. The dilator muscles lie just superficial to the posterior pigment epithelium of the iris, which continues periph erally as the nonpigmented superficial layer of the ciliary body. The myoepithelial cells are approximately 12.5 µm thick, with an apical epithelial portion and a basilar muscular portion that is oriented radially toward the pupillary opening. The muscular processes terminate peripheral to the sphincter muscle. Peripherally at the iris root, these cells are continuous with the pigmented epithelium of the ciliary body.
Рисунок 1-45 Дуга слезного рефлекса. Афферентный путь обеспечивается первой и второй ветвями CN V. Эфферентный путь идет от слезного ядра (рядом с верхним слюноотделительным ядром) через CN VII (nervus intermedius), коленчатый ганглий, большой поверхностный скалистый нерв и нерв крылонебного канала (видианов нерв), где к нему присоединяются симпатические волокна из глубокого скалистого нерва. Затем волокна проходят в крылонебный ганглий, где образуют синапсы с постганглионарными волокнами. Эти волокна достигают слезной железы напрямую, через ретроорбитальное сплетение нервов (в частности, CN V1). Волокна доставляют к железе холинергические и вазоактивно-интестинальный полипептид-эргические сигналы. (Модифицировано с разрешения Spalton D, Hitchings R, Hunter P. Atlas of Clinical Ophthalmology. 3rd ed. Elsevier/Mosby; 2005:642.)
Figure 1-45 Lacrimal reflex arc. The afferent pathway is provided by the first and second divi sions of CN V. The efferent pathway proceeds from the lacrimal nucleus (close to the supe rior salivatory nucleus) via CN VII (nervus intermedius), through the geniculate ganglion, the greater superficial petrosal nerve, and the nerve of the pterygoid canal (vidian nerve), where it is joined by sympathetic fibers from the deep petrosal nerve. The fibers then pass to the pterygopalatine ganglion, where they synapse with postganglionic fibers. These fibers reach the lacrimal gland directly, via the retro-orbital plexus of nerves (particularly CN V1). The fibers carry cholinergic and vasoactive intestinal polypeptide-ergic fibers to the gland. (Modified with permission from Spalton D, Hitchings R, Hunter P. Atlas of Clinical Ophthalmology. 3rd ed. Elsevier/Mosby; 2005:642.)
Рисунок 1-46 Анатомия симпатического пути с указанием сегментов центрального нейрона первого порядка, промежуточного нейрона второго порядка и нейрона третьего порядка. Обратите внимание на близость верхушки легкого к симпатическому стволу. Также обратите внимание на тесную связь симпатических волокон с CN VI внутри кавернозного синуса. (Иллюстрация: Christine Gralapp.)
Figure 1-46 Anatomy of the sympathetic pathway showing first-order central neuron, second- order intermediate neuron, and third-order neuron segments. Note the proximity of the pul monary apex to the sympathetic chain. Note also the intimate relationship of the sympathetic fibers to CN VI within the cavernous sinus. (Illustration by Christine Gralapp.)
Волокна, предназначенные для мышцы Мюллера, проходят вдоль OphA и ее последующих лобной и слезной ветвей. Мышца Мюллера берет начало рядом с началом апоневроза леватора и прикрепляется на 10–12 мм ниже к верхнему краю тарзальной пластинки. Верхние орбитальные симпатические волокна также иннервируют потовые железы лба. Повреждение этих верхних орбитальных симпатических волокон вызывает легкий птоз и ангидроз лба, которые связаны с дистальным синдромом Горнера.
The fibers destined for the Müller muscle travel along the OphA and its subsequent frontal and lacrimal branches. The Müller muscle originates near the origin of the levator aponeurosis and inserts 10–12 mm inferiorly on the superior border of the tarsus. The superior orbital sympathetic fibers also innervate the sweat glands of the forehead. Dis ruption of these superior orbital sympathetic fibers causes the mild ptosis and the frontal anhidrosis associated with distal Horner syndrome.