Цели
Objectives
По завершении изучения Раздела 5 BCSC «Нейроофтальмология» читатель должен уметь:
Upon completion of BCSC Section 5, Neuro-Ophthalmology, the reader should be able to
объяснить симптоматический подход к обследованию пациентов с распространенными нейроофтальмологическими клиническими проявлениями и сформулировать соответствующий дифференциальный диагноз
explain a symptom-driven approach to the assessment of patients with common neuro-ophthalmic clinical manifestations and state an appropriate differential diagnosis
выбирать наиболее подходящие диагностические тесты и методы визуализации на основе клинических признаков и симптомов
select the most appropriate diagnostic tests and imaging studies, based on clinical signs and symptoms
разрабатывать алгоритм ведения при нейроофтальмологических расстройствах
develop a management algorithm for neuro-ophthalmic disorders
выявлять нейроофтальмологические неотложные состояния
identify neuro-ophthalmic emergencies
описывать план немедленного ведения пациентов с нейроофтальмологическими неотложными состояниями
describe a plan for the immediate management of patients with neuro-ophthalmic emergencies
идентифицировать анатомические структуры, имеющие отношение к нейроофтальмологическим расстройствам (включая основание черепа, орбиту, головной мозг, сосудистую систему и черепные нервы), для локализации поражений
identify the anatomical structures that are relevant to neuroophthalmic disorders (including the skull base, orbit, brain, vascular system, and cranial nerves) in order to localize lesions
описывать расстройства движений глаз и их анатомическую связь с окуломоторной системой
describe eye movement disorders and their anatomical relationship to the ocular motor system
описывать тактику ведения при диплопии
describe the management of diplopia
называть различные клинические проявления и основные причины иллюзий, галлюцинаций и коркового нарушения зрения
state the various clinical manifestations and underlying causes of illusions, hallucinations, and cortical visual impairment
описывать патологию зрачка, положения века и окуломоторную патологию в связи с конкретными патологическими процессами
describe pupil, eyelid position, and ocular motor pathology in relation to specific disease processes
объяснять суть расстройства функционального неврологического симптома (конверсионного расстройства), симулированного расстройства и симуляции, а также перечислять различные клинические тесты, используемые для оценки функциональной потери зрения
explain functional neurological symptom (conversion) disorder, factitious disorder, and malingering, and list the various clinical tests that are used to evaluate functional vision loss
описывать нейроофтальмологические эффекты наиболее распространенных неврологических и системных заболеваний, поражающих зрительную и окуломоторную системы
describe the neuro-ophthalmic effects of the most common neurologic and systemic disorders affecting the visual and ocular motor systems
Нейроофтальмологическая анатомия
Neuro-Ophthalmic Anatomy
Эта глава включает соответствующее задание. Перейдите по ссылке www.aao.org/bcscactivity_section05 или отсканируйте QR-код в тексте, чтобы получить доступ к этому контенту.
This chapter includes a related activity. Go to www.aao.org/bcscactivity_section05 or scan the QR code in the text to access this content.
Основные положения
Highlights
Зрительный канал расположен в малой крыле клиновидной кости и через него проходят зрительный нерв, глазничная артерия и некоторые окулосимпатические волокна.
The optic canal is located within the lesser wing of the sphenoid bone and transmits the optic nerve, ophthalmic artery, and some oculosympathetic fibers.
От глазничной артерии отходит центральная артерия сетчатки, которая входит в зрительный нерв на расстоянии 10–12 мм кзади от глазного яблока.
The ophthalmic artery gives off the central retinal artery, which enters the optic nerve 10–12 mm posterior to the globe.
Зрительный перекрест расположен кпереди от гипоталамуса и переднего отдела третьего желудочка и обычно находится примерно на 10 мм выше турецкого седла.
The optic chiasm is anterior to the hypothalamus and the anterior third ventricle and is usually approximately 10 mm above the sella.
Черепно-мозговой нерв (CN) IV является единственным CN, который выходит на дорсальной поверхности ствола мозга и имеет самый длинный незащищенный внутричерепной ход (что, вероятно, обуславливает его частое поражение при закрытых черепно-мозговых травмах).
Cranial nerve (CN) IV is the only CN that exits on the dorsal surface of the brain stem and has the longest unprotected intracranial course (likely responsible for its frequent involvement in closed-head trauma).
Парез CN VII на уровне центрального или верхнего мотонейрона вызывает контралатеральную слабость нижней части лица, тогда как парез CN VII на уровне периферического или нижнего мотонейрона вызывает ипсилатеральную слабость верхней и нижней частей лица.
A central or upper motor neuron CN VII palsy causes contralateral lower facial weakness, whereas a peripheral or lower motor neuron CN VII palsy causes ipsilat eral upper and lower facial weakness.
Введение
Introduction
Хотя адекватное понимание физиологии — и в растущей степени молекулярной генетики — важно для лечения заболеваний и разработки потенциальных методов терапии, анатомия остается фундаментом медицинской практики в целом и хирургических субспециальностей в частности. Нигде это не проявляется так отчетливо, как в офтальмологии, учитывая сложное строение и компоненты человеческого глаза. В данной главе описываются внутричерепные пути, обеспечивающие афферентные и эфферентные зрительные пути, сенсорная и моторная анатомия лица, а также вегетативная нервная система глаза и зрительной системы. Анатомия глазного яблока и придаточных структур более подробно рассмотрена в BCSC, раздел 2, «Основы и принципы офтальмологии» (Fundamentals and Principles of Ophthalmology); раздел 7, «Окулофациальная пластическая и орбитальная хирургия» (Oculofacial Plastic and Orbital Surgery); и раздел 8, «Заболевания наружного сегмента и роговицы» (External Disease and Cornea).
Although an adequate understanding of physiology—and increasingly molecular genetics— is important in managing diseases and potential treatments, anatomy remains the founda tion of medical practice in general and of surgical subspecialties in particular. Nowhere is this more apparent than in ophthalmology, given the complex structure and components of the human eye. This chapter outlines the intracranial pathways subserving the afferent and efferent visual pathways, the sensory and motor anatomy of the face, and the auto nomic nervous system of the eye and visual system. The anatomy of the globe and adnexal structures is covered in more detail in BCSC Section 2, Fundamentals and Principles of Ophthalmology; Section 7, Oculofacial Plastic and Orbital Surgery; and Section 8, External Disease and Cornea.
Костная анатомия
Bony Anatomy
Основание черепа
Skull Base
Основание черепа тесно связано со зрительной системой. Оно соединено с нижним скелетом лица 3 группами опор, образованными верхней челюстной и скуловой костями спереди и крыловидным отростком клиновидной кости сзади. Сверху свод черепа состоит из следующих структур:
The skull base has an intimate relationship with the visual system. It is connected to the lower facial skeleton by 3 sets of pillars formed by the maxillary and zygomatic bones an teriorly and the pterygoid process of the sphenoid bone posteriorly. Superiorly, the vault of the skull is made up of the following:
теменные кости, которые соединяются в сагиттальном шве
the parietal bones, which meet at the sagittal suture
лобная кость, которая прилегает к теменным костям в венечном шве
the frontal bone, which adjoins the parietal bones at the coronal suture
затылочная кость, которая соединяется с теменными костями в лямбдовидном шве
the occipital bone, which meets the parietal bones at the lambdoid suture
Дополнительную информацию об этих черепных швах см. в BCSC, раздел 6, «Детская офтальмология и косоглазие» (Pediatric Ophthalmology and Strabismus).
See BCSC Section 6, Pediatric Ophthalmology and Strabismus, for more on these skull sutures.
В основании черепа, расположенном кзади и медиально от двух орбит, находится турецкое седло — углубление в теле клиновидной кости (рис. 1-1). Малое крыло клиновидной кости пронизано зрительным каналом, через который зрительные нервы выходят из орбит. В канале зрительный нерв сопровождается глазничной артерией (OphA) снизу и отделен от верхней глазничной щели зрительной перемычкой (задним корнем малого крыла клиновидной кости), которая заканчивается сверху передним клиновидным отростком (рис. 1-2). В результате менингиомы переднего клиновидного отростка могут вызывать компрессионную нейропатию зрительного нерва. Медиально зрительный нерв отделен от клиновидной пазухи костью, которая может быть тонкой или иметь дефекты.
In the skull base, located posterior and medial to the 2 orbits, is the sella turcica, a de pression within the body of the sphenoid bone (Fig 1-1). The lesser wing of the sphenoid bone is pierced by the optic canal, which allows the optic nerves to exit from the orbits. Within the canal, the optic nerve is accompanied by the ophthalmic artery (OphA) inferi orly and is separated from the superior orbital fissure by the optic strut (the posterior root of the lesser wing of the sphenoid), which terminates superiorly as the anterior clinoid (Fig 1-2). As a result, anterior clinoid meningiomas may cause compressive optic neu ropathy. Medially, the optic nerve is separated from the sphenoid sinus by bone that may be thin or dehiscent.
Рисунок 1-1 Костная анатомия основания черепа. Кавернозные синусы расположены по обе стороны от турецкого седла. Важные отверстия в основании черепа включают решетчатую пластинку (через нее проходят ветви обонятельного нерва, также известного как cranial nerve [CN] I), зрительный канал (через него проходит зрительный нерв, CN II), овальное отверстие (через него проходит нижнечелюстной отдел $ \mathrm{C N~ V_{3}} $ тройничного нерва, CN V), круглое отверстие (через него проходит верхнечелюстной отдел $ \mathrm{C N~ V_{2}} $ CN V), верхнюю глазничную щель (через нее проходят CNs III, IV, VI и V [глазничный отдел, CN $ V_{1} $ ]) и спинозное отверстие (через него проходит средняя менингеальная артерия, ветвь наружной сонной артерии). (Предоставлено Albert L. Rhoton Jr, MD.)
Figure 1-1 Bony anatomy of the skull base. The cavernous sinuses are located on each side of the sella turcica. Important openings within the skull base include the cribriform plate (transmits branches of the olfactory nerve, also known as cranial nerve [CN] I), optic canal (transmits the optic nerve, CN II), foramen ovale (transmits the mandibular division $ \mathrm{C N~ V_{3}} $ ）of the trigeminal nerve, CN V), foramen rotundum (transmits the maxillary division $ \mathrm{C N~ V_{2}} $ ）of CN V), superior orbital fissure (transmits CNs III, IV, VI, and V [ophthalmic division, CN $ V_{1} $ ）, and foramen spinosum (transmits the middle meningeal artery, a branch of the external carotid artery). (Courtesy of Albert L. Rhoton Jr, MD.)
Рисунок 1-2 Внутричерепной вид левого зрительного канала. В малом крыле клиновидной кости находится зрительное отверстие, которое ведет в зрительный канал. Зрительная перемычка отделяет зрительный канал от верхней глазничной щели. (Предоставлено Albert L. Rhoton Jr, MD.)
Figure 1-2 Intracranial view of the left optic canal. Within the lesser wing of the sphenoid bone is the optic foramen, which leads to the optic canal. The optic strut separates the optic canal from the superior orbital fissure. (Courtesy of Albert L. Rhoton Jr, MD.)
Промежуток между малым и большим крыльями клиновидной кости представляет собой верхнюю глазничную щель, через которую проходят следующие нейрососудистые структуры:
The gap between the lesser and greater wings of the sphenoid bone represents the superior orbital fissure, which transmits the following neurovascular structures:
глазодвигательный нерв (CN III)
oculomotor nerve (CN III)
блоковый нерв (CN IV)
trochlear nerve (CN IV)
глазничный отдел чувствительного тройничного нерва (CN V1)
ophthalmic division of the sensory trigeminal nerve (CN V1)
отводящий нерв (CN VI)
abducens nerve (CN VI)
окулосимпатические волокна
oculosympathetic fibers
верхняя глазничная вена
superior ophthalmic vein