NACH DER NATUR DARGESTELLT

_\.SSISTENZAKZT DER OPI1THALMOLOG1SCHEN ^{KLINIK DES Pkok. Dk. FOERSTER ZU BRESLAU.}

MIT 14 OHROMOLITHOGÄAPHIRTEN TAFELN ^IN FOLIO

UND ₅ GESIOHTSFELD-TAFELN.

VERLAG VON WILHELM ENGELMANN.

Das Uebersetzungsrecht in fremde Sprachen wird vorbehalten.

PROFESSOR DER AUGENHEILKUNDE AN DER UNIVERSITÄT BRESLAU UND DIRECTOR EINER AUGENÄRZTLICHEN KLINIK DASELBST

DANKBARSTER VEREHRUNG

DER VERFASSER.

Anmerkung der Redaktion. Diese Ausgabe ist der Textband „Tafelerklärung“ (VIII, 88 S.) mit den fünf Gesichtsfeld-Tafeln. Die vierzehn chromolithographirten Tafeln in Folio (Tafel I–XIV), auf die sich die Beschreibungen beziehen, erschienen gesondert; sie fehlen im gescannten Exemplar (UCL, Internet Archive b21635614) und in den anderen bekannten Digitalisaten dieser Ausgabe (ZB MED, Oxford/Google Books). Die Abbildungen zu Tafel I–XIV werden daher nicht gezeigt; die Gesichtsfeld-Tafeln 1–5 stehen am Ende des Buches.

Der überraschend schnelle Aufschwung, den die Ophthalmologie in den letzten Jahrzehnten genommen, die hohe Bedeutung, die sie sich durch ihre ausserordentlichen Leistungen in der gesammten ärztlichen Welt zu verschaffen gewusst hat, ^{haben es} zu Wege gebracht, dass gerade diese Wissenschaft nicht mehr das alleinige Eigenthum einzelner Bevorzugter, sondern dass sie das Gemeingut aller medicinischen Kreise geworden ist, oder doch wenigstens zu werden verspricht. Befindet sich vorläufig die Augenheilkunde auch noch fast ausschliesslich in den Händen von, Specialisten, so deutet doch der Eifer, mit dem die praktischen Aerzte sich derselben zu widmen ^beginnen, und ^{der Ernst,} mit dem _die preussische Regierung gerade diesen Zweig des medicinischen Studiums auf ihren Hochschulen zu cultiviren begonnen hat, darauf hin, dass die Ophthalmologie auch in den Kreisen der praktischen Aerzte sich, natürlich bloss bis zu einem bestimmten ^Punkte, einheimisch machen werde. Bei der hohen Bedeutung dieses Zweiges der ärztlichen Wissenschaft für die leidende Menschheit ist eine, wenn auch nicht bis in die feinsten Details gehende Kenntniss der Erkrankungen des Auges für jeden Praktiker durchaus erforderlich. 'Und gerade diesem Zweck, praktische Aerzte und Studirende mit der Augenheilkunde, speciell der Ophthalmoscopie, vertraut zu machen, soll vorliegender Atlas dienen. Es soll derselbe dem praktischen Arzt als leitender und rathender Freund zm Seite stehen, er soll ihm den doch immerhin schwierigen Gebrauch des Augenspiegels erleichtern und ermöglichen und auf diese Weise ein so wichtiges Instrument, wie es gerade der Augenspiegel _ist, das aber _bisher leider fast ausschliesslich nur in den Händen von Fachmännern zu ^finden war, zum Gemeingut der gesammten _ärztlichen Welt machen. _Ich habe hiermit den Standpunkt, auf den _ich meine Arbeit _gestellt wisse] möchte, denke ich, genügend characterisirt und hoffe ich, dass ihr eben dieser Standpunkt eine gewisse Berechtigung den schon bestehenden CoJ currenzwerken gegenüber verleihen werde. Die bisher erschienenen Atlanten der Ophthalmoscopie sind durch _die Auswahl der zur Darstellung gebrachten Bilder hauptsächlich für Specialisten berechnet und hal.cn deshalb auch, trotz ihrer vorzüglichen Leistungen _in den Kreisen der praktischen Aerzte, eine nicht allzugrosse Verbreitung gefunden. Ein ophthalmoscopischer Atlas für Aerzte und Studirende muss so wenig wie möglich sogenannte ^{interessante,} sondern hauptsächlich die gewöhnlichen typischen Befunde des Augenhintergrundes, im pathologischen wie normalen Zustand bieten , wenn er den Ansprüchen, _die jene Kreise an _ein solches Werk machen müssen, genügen soll. Indem mich dieser Gedanke bei der Zusammenstellung meiner Arbeit _leitete, habe _ich mit _einer gewissen Aengstlichkeit die Aufnahme solch' seltener Fälle gemieden und hauptsächlich darnach gestiebt, recht klare, typische und charactei _istische Bilder der verschiedenen Erkrankungen des Augenhintergrundes, sowie der normalen Formen desselben zu bringen. Wenn hiernach mein Atlas _(lein Specialisten nur wenig Neues bieten wird, so wird er gerade dadurch den Zwecken der praktischen Medicin um so mehr dienen und seine Aufgabe, ein Handbuch für Aerzte und Studirende zu werden, erfüllen.

Die Darstellungen, die ich auf den folgenden 14 Tafeln dem ärztlichen Publikum vorlege, sind sammtlich im umgekehrten Bild (mit Benutzung von +3) gemalt. Eine Angabe, unter welcher Vergrösserung dieselben zur Darstellung gekommen sind, habe ich absichtlich überall vermieden. Es bietet eine solche für den praktischen Gebrauch auch nicht den geringsten Werth; es handelt sich ja bei Augenspiegelbildern nicht um eine, durch genaue Darstellung der Grössenverhältnisse, sondern durch möglichsl genaue Wiedergabe der Formen und Farbentöne sich der Natur möglichst annähernde Zusammenstelluni; der verschiedenen gesunden und kranken Formen des Augenhintergrundes. Ich habe demnach mein Hauptaiigen^1- merk auf eine möglichst genaue Wiedergabe der Farbentöne gerichtet, «ILsowie auf die Lage und Entfernung der einzelnen Parthien des HinteriijLgrundes; die Angabe der Entfernung zwischen zwei bestimmten Punkten des Augenspiegelbildes, die bei der Beschreibung doch oft nöthig wurde, nmhabe ich durch bestimmte, in ihrer Grösse ziemlich constante Theile des Hintergrundes selbst zu geben gesucht und habe hierzu stets die Papilla \[-*nervi optici benutzt.

Ein, nach meiner Ansicht, für einen ophthalmoscopischen Atlas höchst ^»wichtiges Desiderat ist die Darstellung desselben Krankheitsfalles in ver- (j^sehiedenen Phasen seines Verlaufs. Es präsentiren sich die Erkrankungen ^{Ildes Auges in verschiedenen} Stadien oft durch so grundverschiedene Bilder, ^dass eine geordnete Folge der einzelnen Phasen desselben Falles durchlas zur genauen Erkenntniss desselben nothwendig wird. Es ist nur mit grossen Schwierigkeiten verknüpft, solche Reihen von Darstellungen deselben Falles in seinen verschiedenen Phasen zu erhalten, da dazu stets ine oft jahrelange Beobachtung gehört, der sich die Patienten aber meist .['zu entziehen pflegen. Nur in vereinzelten Fallen ist es mir gelungen, enselben Fall durch längere Zeit zu beobachten und auch zu zeichnen; ^{,|FTafel V und} VIII bringen derartige Bilder.

Das Material zu vorliegenden Darstellungen hat mir fast ausschliessich, abgerechnet drei oder vier Falle, die an vorzüglichem Material so reiche Klinik des Herrn Prof. Dr. Förster geliefert und nehme ich hier ielegenheit, demselben für die mir auf das liberalste gestattete Erlaubniss, alle in der Klinik zur Beobachtung kommenden Fälle in meinem Interesse )enutzen zu dürfen, meinen aufrichtigsten Dank.

Was nun die Erklärung der Tafeln betrifft, so habe ich in den Krankengeschichten nur soweit den Allgemeinzustand und die früheren Erkrankungen des Patienten berücksichtigt, als es für unsere Zwecke lothvvendig, d. h. soweit es für die betreffende Augenerkrankung wichtig ^•st. Frühere, vielleicht im Kindesalter des Patienten aufgetretene Erkrankungen, die in gar keinem Zusammenhang mit der zur Darstellung gebrachten Augenerkrankung _stehen, habe _{ich stets} mit Absicht _ignorirt. Es handelt sich bei einer klaren, präcisen Krankengeschichte um einen ^genauen Status praesens aber um die Anamnese nur in so weil, als sie uns etwa Anhaltspunkte zur Beurtheilung des jetzigen Falles bieten kann. Ein genaues Referat über den Gesundheitszustand des Kranken von seiner Geburt an bis zu seiner jüngsten Erkrankung, halte ich für durchaus unnütz und für das klare Verständniss sogar hinderlich, da durch aller-hand unwichtige Angaben gerade die wichtigen Anhaltspunkte für die Beurtheilung des ganzen Falles meist unklar und verdeckt werden.

Die Aufnahme der dem Textband beigegebenen Gesichtsfelder ist ausschliesslich mit dem FöRSTER'schen Perimeter*) geschehen. Die erste Gesichtsfeld-Tafel bringt schematische, von ^Prof. Förster aus ^{verschiedenen} normalen Gesichtsfeldern zusammengestellte Gesichtsfelder, welche der-selbe im Jahr 1867 in den Annales d'oculistiques veröffentlicht und mir noch einmal zur Reproduction gütigst überlassen hat. Alle anderen Gesichtsfelder beziehen sich auf bestimmte Krankheitsfälle und ist im Text stets auf dieselben verwiesen worden.

Breslau, im Juli 1872.

Dr. Hugo Magnus.

Da der Sehnerven-Eintritt, die Papilla nervi optici, in seiner Form icht unerhebliche Schwankungen aufweist, die zwar von der gewöhnchen Gestaltung desselben wesentlich abweichen, aber doch die phyiologischen Grenzen nicht überschreiten, so habe ich auf der ersten 'afel die hauptsächlichsten physiologischen Typen des intraocularen Endes es Sehnerven dargestellt.

Figur 1 bis 3 stellen verschiedene Grade der sogeannten physiologischen Excavation dar. Der Sehnerv ereheint hierbei nicht durchgängig in dem ihm eigenthiimlichen gelbrothen eint, vielmehr findet sich entweder central oder mehr excentrisch eine tanzende, blauweisse, wie man sich durch die parallactische Verschieung überzeugen kann, tiefer als das Niveau der Choridea gelegene teile, welche den Gefässein- und austritt, als kleine rundliche grau- Othe Grube markirl, enthält. Um diese weisse Parthie, welche sich urcli eine grauliche, netzförmige Zeichnung zumeist sehr deutlich als lamina cribrosa manifestirt, gruppirt sich nun die gelbrothe Nervensubtanz entweder in Form eines Halbmondes, der die offene Seite dem elben Fleck, wenigstens in der Mehrzahl der Fälle, zukehrt, oder in orm eines völlig geschlossenen Ringes; aber auch in diesem Falle ist ^1,1 dem gelben Fleck zugewendete Parthie des Nervenringes sehr häufig rheblicli dünner, wie seine mediale Parthie; zeigt in Folge dessen nicht characteristische gelbrothe Färbung, sondern erscheint mehr graugelb, ^'ie in Figur % Isl die Nervensubslanz von gleichmässiger Dicke, so ^test sieh nirgends eine Abweichung im Farbenton auffinden, wie in -igur 3.

Die Niveaudifferenzen des Sehnerveneintrittes, die scharfe Differenzirung zwischen Nervensubstanz und Lamina cribrosa erklärt H. Müller*) durch das Verhalten der äusseren Schichten der Netzhaut; treten diese _bis -hart an den Sehnerven heran, so müssen natürlich dessen Fasern, ehe sie sich flächenartig über die äusseren Retinalschichten ausbreiten können, _steil an ihnen aufsteigen; dadurch wird natürlich die Nervensubstänz langer zusammengehalten ^und lässt nur einen kleinen Theil der Lumina cribrosa sehen, wie in Figur 5. Treten dagegen die äusseren Netzhautschichten nicht bis unmittelbar an das ^{intraoeuläro} Sehnervenende heran, Hachen sie 'sich vielmehr allmählich gegen dasselbe hin ab, so werden natürlich auch die Nervenfasern viel früher auseinander weichen und sich über die flache Abdachung der peripherischen Netzhautschichten ganz allmählich ausbreiten. Durch das frühere Auseinander! relen der einzelnen Fasern des Sehnerven weichen dieselben natürlich viel weiter auseinander und lassen einen grösseren Theil der Lamuna cribrosa ^frei.

Die ungleichmassige Vertheilung der Nervensubstänz ^{selbst, ihre} grössere Dicke am medialen, ihre Abflachung am temporalen Ende erklart Schweigger*) durch eine im anatomischen Bau des gelben Fleckes beruhende Eigentümlichkeit derselben. Die Nervenfaserschichl ist nämlich im Bereich der Macula viel dünner, als an allen anderen ^Stellen der Netzhaut; es scheinen nun in solchen Fallen, wie Figur 2, nur die ^linden gelben Fleck unmittelbar bestimmten Nervenfasern die mediale Seite des Sehnerven zu überschreiten, wahrend die die ganze andere Netzhaut versorgenden Fasern sich dann natürlich auf die nasale ^{Part hie} der _Papille, sowie deren obere und untere Seite beschranken.

Figur 1 ist der Sehnerveneintritt eines 12jährigen Mädchens mit Myopie _J; die Nervensubstanz ist in, Form eines Halbmondes auf ^die mediale Seite zusammengedrängt, während die temporale ^{völlig frei, «he} glänzende Latnina cribrosa zeigt. B. A.

Figur 2 zeigt die Schmervenpapille eines 47jährigen Studenten und zwar die des r. A. Myopie 1/20 ist vorhanden, sowie eine leichte atrophische Siehel an der temporalen Seite der Papille.

Ausserdem _findet sich besonders an der temporalen und an der oberen Seite des Sehnerven ein schwarzer Saum, der auf eine ^starke Pigmentirung des Chorioidealringes zurückzuführen ^ist. Das Cent ^nun der _Papille; zeigt die Lamina cribrosa sehr deutlich und _liegl entschieden liefer wie das Niveau der Nervensubslanz. liegen die Macula hin, also an der temporalen Seite, flachen und verdünnen sich die Nervenfasern ganz bedeutend und erseheinen leicht graugelb, wahrend die übrigen Parthien der Papille den normalen gelbrothen Ton zeigen.

') Müller. Archiv für Ophthalm. FV. 2.

*） Sohwrtggrr. Handbuch der Augenheilkunde. Berlin IS7I. p. 389.

Figur 3 ist die linke Sehnervenpapille eines 61jährigen Schaffners mit einer sehr characteristischen physiologischen Excavation. Die gelbrothe Nervensubstanz umgiebt in Form eines Ringes die blauvveisse Lamina cribrosa, und zwar erscheint sie in allen Theilen von ziemlich bleicher Dicke, flacht sich nach der Macula hin nicht ab. Auf der Lumina cribrosa tritt die Stelle des Gefasseintrittes sehr deutlich hervor, sowie auch die Gelasse selbst sich als hellrothe schmale Bander recht deutlich abheben, gegen die peripherischen Gefassparthien durch ihr viel helleres Roth sich sehr merklich unterscheiden.

An den ziemlich steil nach der Lamina cribrosa hin abfallenden Rändern der Nervensubstariz biegen die Gefasse theilweise scharf hakenförmig um, während sie an andern Stellen in einer mehr wellenförmigen Biegung zu derselben herabsteigen.

Es characterisirt sich einerseits die physiologische Excavation also durch die centrale, weisse, tiefer als das Niveau der Chorioidea gelegene, sichtbar zu Tage tretende Lamina cribrosa, durch die mehr minder scharf gegen dieselbe abfallende Nervensubstanz, durch die nicht selten scharf an den steilen Rändern der Nervenmasse abgeknickten Gefässe, durch den Unterschied in der Färbung zwischen den auf der Lamina cribrosa sichtbar werdenden, also tiefer liegenden und den mehr peripherischen Gefässparthien, von denen die ersteren immer heller roth gefärbt sind wie die letzteren; andrerseits, und das ist ein sehr wichtiges Unterscheidungsmerkmal von der pathologischen Excavation, durch die nie bis an den Rand der Papille heranreichende Excavation ; stets bleibt zwischen den steilen Rändern der Excavation und dem ^Rand der Papille eine mehr minder breite Zone der Nervensubstanz stehen.

Figur 4 bis 6 veranschaulichen eine sehr häufig vorkommende Abgrenzung des intraoculären Sehnervenendes gegen den übrigen Hintergrund. Es ^{tritt dieselbe in} Form ^eines weissen Ringes auf, der entweder den Sehnerv total umgiebt, wie in Figur _4, oder nur an einer Seite desselben sich zeigt, und dann zumeist an der temporalen, wie in Figur 5; man bezeichnet denselben ^als Sclefalring.

Figur 4 ist die linke Papilla nervi optici eines 22jährigen Oeconomen mit ^{ziemlich hochgradiger Amblyopie und} Hypermetropie des linken Auges. Dasselbe liest Sn IV als ^{kleinstes in 5"} einzelne Worte -h 5 ^{III kl.} _in Das Auge ist stark hypermetropisch gebaut. Der Sehnerv \on normaler Form ^{und Färbung,} ebenso die Netzhautgefässe. Der Sehnen wird aber _in seiner ganzen Ausdehnung ^{von einem} circa %\ Retinalvene breiten weissen Ring umkreist. Die anatomische Erklärung dieser Erscheinung ist mit Schweigger*) in einem Spalt zu suchen, der zwischen innerer Sehnervenscheide und dem Rande des Foramen chorioideae sich _findet, und _in welchem die Sclera durch die Retina hindurchschimmert.

Figur 5 'zeigt die Sehnervenpapille des rechten Auges eines 24 jäh-rigen Handschuhmachers mit Hm. ^1/40. Im Centrum derselben ist eine kleine, bläulichweiss schimmernde Excavation; am temporalen Rande ein kaum 2 Retinalvenen breiter Seleralring.

Figur 6 ist der Sehnerveneintritt des linken Auges einer 63jährigen Frau, die Presbyopie und Hypermetropie 1/20 hat; +10 Sn. 11/117-12. III-24. +20 S. = 20/20. Die leicht in die Länge gezogene Papille zeigt hier an ihrem äusseren Rande eine weisse Sichel von circa der halben Breite der Papille. Es zeigt diese offenbar auf einer localen Atrophie der Chorioidea beruhende weisse Parthie diverse graue Flecken und Streifengrenzt sich in ihrem unteren Ende scharf durch einen schmalen schwarzbräumen Pigmentsaum gegen den rothen Hintergrund ab, während das obere Ende in die rothe Farbe des Hintergrundes verschwommen verläunft, ohne scharfe Grenze.

Ein solches Vorkommen bei Hypermetropie ist ein ziemlich seltene* und erreicht hier nie eine bemerkenswerthe ^Ausdehnung. Auch Donders hat diese locale Atrophie bei Hypermetropie erwähnt. Das rechte Aug zeigt übrigens ganz dieselbe Erscheinung.

Figur _7. Doppelt contourirte Nervenfasern, Opticusausbreitung nach Jäger***).

Die Abbildung ist dem linken Auge eines 33jährigen Feldwebelstentnommen, der mit einer Myopie von 1/2 sich vorstellte.

Nach unten von dem normalen Sehnerv ^{erstreck! sich in} einen langen Bogen, dessen Concavilä! nach dem gelben Fleck sieht, eu glänzend weisser ^Streif, der ^{spitz zulauft.} Der äussere, convexe Rand lesselben _ist sehr scharf gezeichnet, ^während der untere concave, ^leicht lerschwommene in ^{einzelne kleine Spitzen} und Flammen ^ausläuft. Das unten 1 Segment der Papille wird von dieser weissen Parthie überdeckt. _ftie Gefässe verschwinden an der Grenze des weissen Gebietes und tauchen _erst jenseits desselben wieder auf, doch kann man ^{sie ein kleines} Stück _in die weisse Substanz hinein verfolgen; auch in der weissen Substanz selbst sieht man sie hier und da auftauchen. Es erklärt sichdiese Erscheinung dadurch, dass die Sehnervenfasern an dieser Stelle Eicht ihre Scheide verloren haben, welche durch starken Reflex das helle glänzende ^Weiss bedingt.

***) Jäger. Ophthalmoskopischer Handatlas. Wien 1869. ^{Tafel VI.} und ^seiii« Beiträge zur Pathologie des Auges. Wien 1855.

An unserer Figur _ist der scharfe, convexe Rand auffallend, da meistens die ganze Umrandung der doppelt contourirten Faserparthie verschwommen, ^{geflammt erscheint.}

Figur 8. Bindegewebswucherung um die Papille bei hochgradiger Hypermetropie und Amblyopie entlehnt dem linken Auge eines 17 jährigen Schülers. Leichter linksseitiger Strabismus convergens; das linke Auge liest Sn XI kl. grosse Buchstaben in "7." + 6 V I_1/11 kl. - 6". Das rechte Auge hat Hm = 1/30 . A = 1/3

Das _linke Auge _zeigt bei ziemlich hochgradig hypermetropischem Bau um die _Papille herum einen graublauen Reflex ; der normal ^gefärbte Hintergrund grenzt sich gegen die graublaue ^{Parthie nirgends ganz scharf} _ab. Während nach oben die Grenze zwischen beiden etwas schärfer Erscheint, geht nach unten und gegen die ^mediale Seite hin die bläu- Miche Parthie leicht verschwommen ^{und streifig allmählich in} den ^rothen Hintergrund über, sodass eine scharfe Begrenzung sich hier eigentlich nicht auffinden lässt. Die Papille selbst hebt sich auch nicht scharf Lgen den grauen ^{Hintergrund ab,} verschwimmt ^{allmählich mit demselben.} Die Gefässe erscheinen im Bereich der Trübung etwas heller, hier und L mit einem weissen Reflex, sonst aber sehr scharf ^als rothe Bänder [ich gegen den ^hellen Hintergrund ^abhebend. Die ganze ^{graublaue Parthie} zeichnet sich durch einen ziemlich starken Lichtreflex aus.

Dies _..n Ganzen ziemlich seltene Bild ist durchaus. ^nicht auf pathologische Verhältnisse zurückzuführen, vielmehr ^möchte sich dasselbe wohl eher durch einen ^stärkeren Bindegewebs-Reichthu.n ^{der verfärbten Parthien} erklären _lassen. Die hochgradige Hypermetropie ^{und Amblyopie} bei den, pur sehr unbedeutenden Strabismus ^convergens scheinen nach Donders ^aui einer zurückgebliebenen Entwickelung des Bulbus zu beruhen. Durch diese gehemmte Entwicklung scheint auch die normale Ausbildung _der Retina gleichfalls nicht erfolgt, dieselbe bindegewebsreicher und nervenarmer geblieben zu sein, wie unter normalen Verhältnissen. Diese bindegewebsreichen, nervenarmen Netzhautstellen verursachen durch _ihre sehr herabgesetzte Transparenz einen bedeutenden Reflex und erscheinen so blaugrau, glänzend.